65-letni chory został przyjęty do oddziału z podejrzeniem guza przełyku. W wywiadzie: od 6 miesięcy mdłości, zaburzenia połykania, palacz papierosów (30 paczkolat). W gastroskopii, w dolnej części przełyku, w odległości 35 cm od linii zębów widoczna kompresja śluzówki przełyku z zewnątrz, bez cech naciekania. Na zdjęciu radiologicznym klatki piersiowej stwierdzono patologiczny cień w śródpiersiu. Radiografia przełyku z preparatem Gastrografin^® wykazała obecność patologicznej masy modelującej piersiową, dolną część przełyku (ryc. 1). Tomografia komputerowa (ang. computed tomography – CT) potwierdziła obecność patologicznej masy w śródpiersiu związanej z przełykiem (ryc. 2). Wykonano torakotomię tylno‑boczną po stronie prawej przez 7 międzyżebrze. W 1/3 dolnej części przełyku stwierdzono torbiel średnicy ok. 4 cm, wychodzącą z mięśniówki przełyku, wypełnioną gęstą, biało‑żółtawą treścią. Torbiel wypreparowano i usunięto, mięśniówkę zeszyto. Założono dren do jamy opłucnej. Przebieg pooperacyjny był niepowikłany.

Ryc. 1. RTG przełyku z kontrastem. Strzałką zaznaczono ubytek zakontrastowania ściany piersiowej części przełyku.


Ryc. 2. CT klatki piersiowej – zaznaczona patologiczna masa (torbiel) śródpiersia z uciskiem na ścianę przełyku.

OMÓWIENIE

Pierwotna torbiel przełyku jest wadą wrodzoną przewodu pokarmowego. Większość przypadków ujawnia się w dzieciństwie, jednak w ok. 25‑30% przypadków rozpoznanie zostaje postawione dopiero u osób dorosłych. W ok. 40% przypadków torbiel położona jest w jednej trzeciej górnej części przełyku, a w 40% w dalszych dwóch trzecich. Częściej występuje u mężczyzn (2:1) [7].

Torbiel może być położona zarówno w okolicy okołoprzełykowej, może pozostawać w ścisłym kontakcie ze ścianą przełyku lub leżeć śródściennie. Torbiel położona w okolicy okołoprzełykowej pojawia się w 4‑8 tygodniu życia płodowego, w tym czasie następuje podział przedniej części prymitywnego prajelita na przełyk i tchawicę [8]. W odróżnieniu od torbieli tchawicy torbiel przełyku posiada ścianę zbudowaną z 2 warstw mięśni gładkich i splotu nerwowego w jej ścianie.

Objawy obecności torbieli występują we wczesnym dzieciństwie (70% przypadków), najczęściej w 4 pierwszych dekadach życia [4, 5, 8]. Częstymi objawami są: dysfagia u 70% pacjentów, bóle w nadbrzuszu – 20%, ból zamostkowy – 10%. Torbiele rozwijające się w górnej części przełyku, manifestują się często objawami ze strony układu oddechowego (ucisk tchawicy). Inne lokalizacje mogą powodować objawy ucisku naczyń, aż do wtórnego zapalenia śródpiersia spowodowanego pęknięciem ściany torbieli. Niezmiernie rzadko zdarzają się złośliwe przemiany nowotworowe w obrębie nabłonka torbieli, wymagające całkowitej resekcji przełyku [7]. W opisanym przypadku torbiel miała charakter łagodny, dawała skąpe objawy kliniczne, głównie dysfagię.

Powikłania torbieli to: krwiak wewnątrz torbieli, owrzodzenia, pęknięcie torbieli, zakażenie [1, 3, 4, 8]. W rozpoznaniu różnicowym należy uwzględnić: chłoniaka Hodgkina, grasiczaka, nerwiaka, guzy zarodkowe, nowotwory śródpiersia, przerzuty do węzłów chłonnych śródpiersia [9].

Na zdjęciu radiologicznym torbiel widoczna jest jako postrzępione, okrągłe lub owalne zacienienie. Ponieważ większość pacjentów wykazuje objawy dysfagii, celowe jest wykonanie radiogramu przełyku z kontrastem, na którym widoczny jest efekt modelowania ściany przełyku przez ucisk z zewnątrz. Wykonanie nakłucia zmiany pod kontrolą przezprzełykowej ultrasonografii może pomóc w wykluczeniu zmian złośliwych. Takie badania jak CT czy MRI (ang. magnetic resonance imaging), nie są rozstrzygające w różnicowaniu torbieli z innymi procesami toczącymi się w śródpiersiu. U pacjenta wykonano CT klatki piersiowej, jednak badanie to nie pozwoliło na dokładną ocenę patologii. Obecnie najskuteczniejszym badaniem w diagnostyce obrazowania torbieli jest EUS (ang. endoscopic ultrasonography). Metoda ta może ułatwić postawienie trafnego rozpoznania przedoperacyjnego, umożliwiając odróżnienie torbieli śródpiersia od nacieku (światło torbieli wypełnione jest echogenicznym materiałem). Ponadto EUS pozwala uwidocznić położenie mięśniówki właściwej przełyku w stosunku do ściany torbieli [9].

Doniesienia z literatury wskazują, że w niektórych przypadkach możliwa jest obserwacja chorych (2 pacjentów w 13-letnim okresie nie wykazywało objawów klinicznych) [6]. Większość autorów jest jednak zgodnych, że wszystkie wykryte torbiele śródpiersia powinny być usuwane chirurgicznie. Metoda ta pozwala też na postawienie ostatecznego rozpoznania. Zastosowanie innych inwazyjnych badań takich jak biopsja pod kontrolą endoskopowej ultrasonografii czy tomografii komputerowej może nieść za sobą ryzyko zakażenia śródpiersia.

Istnieją następujące możliwości chirurgicznego wycięcia torbieli:

• wycięcie z dostępu przez torakotomię,
• wycięcie przy pomocy wideotorakoskopii,ƒƒ
• przezrozworowe wycięcie torbieli (laparotomia, laparoskopia),
• przezprzełykowe wycięcie torbieli.

W opisanym przypadku wykonano zabieg najpowszechniej akceptowaną metodą wycięcia torbieli przez torakotomię tylno‑boczną. Podczas zabiegu należy pamiętać o tym, aby wyciąć torbiel z zachowaniem warstwy mięśniowej. Oba nerwy błędne winny być zlokalizowane i oszczędzone podczas resekcji. Po każdym wykonanym zabiegu obowiązuje kontrola szczelności zespolenia poprzez wprowadzony uprzednio do przełyku zgłębnik. Przy korzystnych warunkach anatomicznych torbiel można usunąć wideotorakoskopowo. Dostęp ten wykorzystywany jest coraz częściej ze względu na rozwój technik małoinwazyjnych [10, 11]. Opisywano również próby endoskopowego leczenia zmiany z dostępu przezprzełykowego [1, 12].

Przedstawiony przypadek pokazuje, że diagnostyka torbieli przełyku jest trudna, a jej chirurgiczne wycięcie jest zarazem postępowaniem diagnostycznym i leczniczym.