Wstęp

Uchyłkowatość przewodu pokarmowego, czyli bezobjawowe występowanie uchyłków jego ściany, jest częstym problemem zdrowotnym, szczególnie u osób w podeszłym wieku. Rzadziej mówi się o chorobie uchyłkowej, której objawy wynikają m.in. ze znacznych rozmiarów uchyłków (stanowiących wtedy przeszkodę mechaniczną), ich krwawienia lub obejmującego je stanu zapalnego, niekiedy klasyfikowanego osobno jako zapalenie uchyłków [1].

Ze względu na budowę uchyłki można podzielić na prawdziwe oraz rzekome. Uchyłki prawdziwe to uwypuklenia ściany przewodu pokarmowego składające się ze wszystkich jej warstw, natomiast uchyłki rzekome to niewielkie przepukliny błony śluzowej przez błonę mięśniową [2]. Innym stosowanym podziałem uchyłków jest rozróżnienie ich na wrodzone oraz nabyte [3].

Chociaż u pacjentów najczęściej występują uchyłki esicy, mogą się one znajdować również w innych częściach przewodu pokarmowego. W dolnej części przewodu pokarmowego, poza jelitem grubym, pojawiają się w jelicie cienkim, m.in. pod postacią uchyłku Meckela, będącego wrodzoną wadą w końcowej części jelita krętego [4]. Znacznie rzadziej opisuje się uchyłki w górnym odcinku przewodu pokarmowego, którego zakres definiuje się jako sięgający od jamy ustnej do umownej granicy – miejsca przyczepu więzadła Treitza do dwunastnicy [5]. Ze względu na niespecyficzny i często skąpoobjawowy obraz kliniczny uchyłki stanowią wyzwanie diagnostyczne, są najczęściej przypadkowo wykrywane podczas badań endoskopowych i obrazowych. W niniejszej pracy przedstawiono przegląd dostępnych danych na temat uchyłków przełyku, żołądka oraz dwunastnicy.

Epidemiologia
Jednym z czynników wpływających na stosunkowo rzadkie poruszanie tematu uchyłków górnego odcinka przewodu pokarmowego w praktyce klinicznej i piśmiennictwie jest epidemiologia, gdyż uchyłki w tym odcinku przewodu pokarmowego występują znacznie rzadziej niż w jego dolnej części.

W obrębie przełyku najczęstszy jest uchyłek Zenkera – pseudouchyłek występujący w populacji ogólnej z częstością 0,01-0,11% przy zachorowalności na poziomie 1-2 na 100 000 rocznie, co stanowi 70-95% wszystkich uchyłków w obrębie przełyku [6, 7]. Innym stanem powiązanym z uchyłkami w obrębie przełyku jest śródścienna uchyłkowatość rzekoma przełyku (oesophageal intramural pseudodiverticulosis – EIP), cechująca się występowaniem licznych, drobnych (1-4 mm długości, 1-2 mm szerokości) uchyłków, od mniej niż 5 do nawet powyżej 20. Na podstawie analizy przeprowadzonej przez Levine’a w 1986 r., obejmującej ponad 14 000 badań radiologicznych przełyku, częstość występowania EIP w populacji ogólnej oszacowano na 0,15% z bimodalną dystrybucją względem wieku – z pikami w grupie osób nastoletnich oraz w 6-7. dekadzie życia, z ogólnym częstszym występowaniem u mężczyzn.

W żołądku uchyłki występują znacznie rzadziej niż w przełyku i dwunastnicy. Dostępne w piśmiennictwie dane szacują ich występowanie w populacji ogólnej na 0,04% w badaniach radiologicznych oraz do 0,11% w badaniach endoskopowych, najczęściej między 50. a 70. rokiem życia, niezależnie od płci. Anatomicznie najczęściej występują w sklepieniu i w obrębie tylnej ściany części przedodźwiernikowej żołądka [8].

Dwunastnica jest drugą co do częstości występowania lokalizacją uchyłków w obrębie przewodu pokarmowego, po jelicie grubym. Na podstawie badań autopsyjnych oraz endoskopowej cholangiopankreatografii wstecznej (ECPW) częstość występowania uchyłków dwunastnicy w populacji ogólnej szacuje się nawet do 22%, na co składają się zarówno uchyłki wrodzone, jak i nabyte. Najczęściej uchyłki dwunastnicy są zmianami pojedynczymi (90% przypadków), lokalizują się w jej części zstępującej (do 85-90% przypadków), na jej wklęsłym brzegu, okołobrodawkowo (75% przypadków w zasięgu 2-3 cm od brodawki Vatera), gdzie mogą być przyczyną powikłań, w tym perforacji (56% wszystkich przypadków perforacji uchyłków dwunastnicy w tej lokalizacji) [9, 10].

Dla porównania z powyższymi wartościami uchyłkowatość jelita grubego w populacji powyżej 80. roku życia sięga – jak się szacuje – aż do 65% [11], natomiast uchodzący za dość rzadki uchyłek Meckela w populacji ogólnej występuje z częstością do 2,9% [4], co czyni go znacznie częstszym od uchyłków przełyku czy żołądka.

Patogeneza uchyłków górnego odcinka przewodu pokarmowego

W kontekście rozważań na temat mechanizmów powstawania uchyłków górnego odcinka przewodu pokarmowego kluczowy jest podział uchyłków na prawdziwe i rzekome. Uchyłki prawdziwe, niezależnie od lokalizacji, powstają głównie jako zmiany wrodzone, wynikające z nieprawidłowości na różnych etapach embriogenezy. Uchyłki rzekome (pseudouchyłki) powstają natomiast na skutek działania na ścianę przewodu pokarmowego nadmiernych sił, najczęściej związanych ze wzrostem ciśnienia wewnątrz światła danego odcinka przewodu pokarmowego (intraluminal pressure) bądź związanych z pociąganiem, np. z powodu zrostów czy zmian zapalnych [8].

Uchyłki przełyku w zdecydowanej większości są pseudouchyłkami. Najpowszechniejszy z nich, uchyłek Zenkera, powstaje w miejscu osłabionego oporu w obrębie trójkąta Killiana, między skośnie przebiegającymi włóknami zwieracza dolnego przełyku a poziomo zorientowanymi włóknami mięśnia pierścienno-gardłowego. Wśród możliwych przyczyn zwiększonego ciśnienia podczas przełykania, bezpośrednio prowadzącego do powstania uchyłku Zenkera, wymienia się wzrost napięcia mięśnia pierścienno-gardłowego i jego zmiany patomorfologiczne, w tym zwiększoną zawartość tkanki tłuszczowej w obrębie mięśnia [12]. Uchyłki występujące w przebiegu EIP również należą do rzekomych. Etiologia powstawania tej jednostki chorobowej nadal nie jest w pełni poznana, ale badania patomorfologiczne wskazują na cechy poszerzenia przewodów wyprowadzających gruczołów podśluzówkowych [13]. Przyjmuje się, że podłożem patofizjologicznym rozwoju tego rzadkiego stanu chorobowego są lokalne zaburzenia ciśnienia, np. powstawanie zwężeń [14] w przebiegu chorób zapalnych, niekiedy o ogólnoustrojowym zasięgu, czy procesów nowotworowych.

W przeciwieństwie do uchyłków przełyku uchyłki żołądka są najczęściej wrodzone, stanowią 70-75% wszystkich uchyłków w tym narządzie, a lokalizują się głównie w obrębie grzbietowej ściany dna żołądka. Najprawdopodobniej są one przetrwałymi uchyłkami występującymi fizjologicznie pod koniec 2. miesiąca rozwoju embrionalnego. Co ciekawe, rzadkie wrodzone uchyłki okolicy przedodźwiernikowej powiązano z występującą w ich strukturze ektopową tkanką trzustki [15].

Rzadziej występujące uchyłki rzekome żołądka lokalizują się głównie w antrum. Ich powstawanie wiąże się z takimi czynnikami, jak uprzedni zabieg chirurgiczny, choroba wrzodowa żołądka, zapalenie trzustki czy lokalne nowotwory [16].

Uchyłki dwunastnicy są głównie uchyłkami rzekomymi o podobnej etiologii co uchyłki rzekome żołądka. Najczęściej występują one w postaci wypustek wystających poza światło dwunastnicy (extraluminal duodenal diverticulum – EDD). Wśród EDD można następnie wyróżnić uchyłki przybrodawkowe (periampullar diverticulum – PAD) przylegające do brodawki Vatera oraz okołobrodawkowe (juxtapapillary duodenal diverticulum – JPDD) występujące w zasięgu 2 cm od brodawki Vatera, lecz jej nieobejmujące. Piśmiennictwo wskazuje na konieczność dokładniejszego zdefi niowania podziału uchyłków EDD ze względu na lokalizację [17].

Na szczególną uwagę zasługują uchyłki prawdziwe dwunastnicy [18], które ze względu na swój obraz morfologiczny w piśmiennictwie nazywane są „palcami rękawiczki” lub „rękawem wiatromierza” (odpowiednio fingers-of-glove oraz windsock). Są to zmiany wrodzone powstałe na skutek niepełnej rekanalizacji jelita pierwotnego w 8. tygodniu życia płodowego. Morfologicznie należą one do uchyłków wpuklających się do światła dwunastnicy (intraluminal duodenal diverticulum – IDD). Lokalizują się w sąsiedztwie brodawki Vatera, nieco dystalnie od niej, co w dużej mierze determinuje ich obraz kliniczny [19].

Piśmiennictwo