W ciągu ostatnich lat obserwujemy zmianę postępowania w przypadkach powikłanej (zakażonej lub objawowej) otorbionej martwicy w przebiegu ostrego zapalenia trzustki. Tradycyjne postępowanie obejmowało bowiem chirurgiczny drenaż otorbionej martwicy lub chirurgiczną nekrozektomię. Jednakże postępowanie to obarczone było wysokim odsetkiem powikłań. Przykładowo chirurgiczna nekrozektomia wiązała się z ok. 20% ryzykiem wytworzenia przetoki trzustkowo-skórnej z powodu niezamierzonego odłączenia drenażu przewodu trzustkowego do dwunastnicy wskutek interwencji chirurgicznej.
Z drugiej strony mniej inwazyjne techniki zapewniają podobne, a nawet w niektórych przypadkach lepsze wyniki leczenia. Nowatorska technika podwójnego drenażu, łącząca drenaż przezskórny z następowym drenażem endoskopowym poprzez stent zakładany do światła przewodu pokarmowego, pozwala na odpływ soku trzustkowego do światła przewodu pokarmowego i zmniejsza ryzyko wystąpienia powikłań.
W omawianej pracy, opublikowanej w Gastrointestinal Endoscopy, grupa amerykańskich badaczy przedstawiła długoterminowe wyniki leczenia powikłanej martwicy trzustki za pomocą techniki podwójnego drenażu.
Do badania włączono chorych hospitalizowanych w ośrodku autorów artykułu w okresie od października 2007 r. do czerwca 2013 r. Wskazania do zabiegu podwójnego drenażu obejmowały: 1) obecność otorbionej zakażonej martwicy, stwierdzanej na podstawie objawów klinicznych, wyników badań obrazowych oraz dodatniego posiewu z punkcji torbieli; 2) brak poprawy stanu chorego pomimo wdrożenia właściwego leczenia oraz 3) obecność objawowej otorbionej martwicy, uciskającej ścianę żołądka lub dwunastnicy i powodującej mechaniczną niedrożność. Drenaż przezskórny wykonywany był przez chirurgów pod kontrolą USG lub TK. Bezpośrednio po drenażu przezskórnym przeprowadzano drenaż endoskopowy. Po wstępnym nacięciu nożem igłowym ściany żołądka lub dwunastnicy w miejscu impresji przez otorbioną martwicę wykonywano poszerzenie mechanicznym poszerzadłem do średnicy 4 F, a następnie poszerzenie do 8 mm balonem pneumatycznym. W kolejnym etapie przez tak wytworzony kanał zakładano 2 stenty typu double pigtail, średnicy 7 F. Dreny przezskórne przepłukiwano 3 razy dziennie roztworem soli fizjologicznej do czasu ustąpienia martwicy w kontrolnej tomografii komputerowej, a następnie usuwano. Średni czas prowadzenia drenażu przezskórnego wynosił 63 dni.
Do badania włączono łącznie 117 chorych (74 M, 43 K, średnia wieku 55 lat). Średni czas od wystąpienia objawów OZT do czasu zabiegu podwójnego drenażu wynosił 75 dni. W przypadku 55 chorych wskazaniem do przeprowadzenia zabiegu była obecność otorbionej zakażonej martwicy, w pozostałych 62 przypadkach – objawy zwężenia światła przewodu pokarmowego wskutek ucisku przez otorbioną martwicę lub też niepowodzenie dotychczasowego leczenia. Do czasu opublikowania omawianego artykułu 103 chorych (88%) ostatecznie zakończyło leczenie z dobrym skutkiem (usunięto dreny przezskórne, potwierdzono brak martwicy w badaniu TK), 10 chorych (8,5%) pozostawało w trakcie leczenia, a 4 pacjentów (3,4%) zmarło z powodu powikłań OZT. Średni okres obserwacji chorych po zakończeniu leczenia wynosił 750 dni. U żadnego z pacjentów leczonych techniką podwójnego drenażu nie zaobserwowano wystąpienia przetoki trzustkowo-skórnej. Ponadto żaden z chorych nie wymagał wykonania zabiegu chirurgicznej nekrozektomii. Powikłania związane bezpośrednio z zabiegiem podwójnego drenażu obejmowały 4 przypadki krwawienia po przeprowadzeniu drenażu endoskopowego, 1 przypadek obecności wolnego powietrza w obrębie jamy brzusznej oraz 1 przypadek ostrego zapalenia otrzewnej. Zaobserwowano tylko 1 przypadek powikłania późnego pod postacią migracji stentu dożołądkowego. Natomiast późne interwencje chirurgiczne obejmowały 2 przypadki obwodowej pankreatektomii z powodu utrzymujących się dolegliwości bólowych oraz 1 przypadek gastrojejunostomii z powodu utrzymującego się zwężenia w obrębie przewodu pokarmowego.
Na podstawie uzyskanych wyników autorzy omawianego artykułu stwierdzają, że technika podwójnego drenażu w przypadkach powikłanej (zakażonej lub objawowej) otorbionej martwicy w przebiegu OZT powinna być preferowaną metodą leczenia. Postępowanie to pozwala bowiem uniknąć konieczności chirurgicznej nekrozektomii oraz powstania powikłań w postaci przetok trzustkowo-skórnych. Technika podwójnego drenażu jest ponadto obarczona niskim odsetkiem powikłań okołozabiegowych i bardzo niską śmiertelnością.
