Histologicznie EoE charakteryzuje się naciekiem zapalnym błony śluzowej przełyku, głównie eozynofilowym. Przewlekły proces zapalny prowadzi do zmian strukturalnych w przełyku określanych jako „remodeling”. Obejmuje on podnabłonkowe włóknienie, pogrubienie ściany, utratę jej elastyczności, podatności na rozciąganie, zaburzenia motoryki, co przyczynia się do upośledzenia funkcji przełyku. Czas trwania tych procesów wpływa na różny obraz kliniczny choroby u dzieci i dorosłych. Głównymi objawami u dzieci są nudności, wymioty, bóle brzucha. U dorosłych choroba przypuszczalnie trwa dłużej, charakteryzuje się objawami dysfunkcji przełyku. Występuje dysfagia, której EoE jest główną przyczyną, lub zaklinowanie pokarmu wymagające endoskopowego usunięcia w trybie pilnym.
Aktualnie w terapii EoE stosowane są: poszerzanie przełyku metodami endoskopowymi, leczenie farmakologiczne oraz terapia dietetyczna eliminująca pokarmowe czynniki wyzwalające. Celem leczenia jest poprawa w zakresie objawów klinicznych i zmian zapalnych. Niewątpliwie idealnym efektem terapii byłoby całkowite ustąpienie objawów i zmian morfologicznych, ale w praktyce klinicznej akceptowana jest ich redukcja. Cel końcowy terapii (kliniczny, histologiczny lub endoskopowy) nie został jednak dotychczas zdefiniowany [2].
Dostępne dane wskazują, że objawy EoE generowane są zależnie od aktywnego procesu zapalnego i towarzyszącego procesu remodelingu przełyku. Podkreśla się, że ocena aktywności choroby i odpowiedzi na terapię nie może być oparta wyłącznie na objawach, ze względu na stosowane przez chorych kompensacyjne modyfikacje diety i stylu życia, które maskują objawy, podczas gdy zapalenie oraz zwężenia utrzymują się i nie odpowiadają na leczenie. Obecnie uważa się, że ocena aktywności EoE w praktyce powinna opierać się na kombinacji markerów biologicznych (np. badanie histopatologiczne określające liczbę eozynofilów w polu widzenia, badanie endoskopowe, markery biochemiczne, oznaczenie podatności/rozciągliwości ściany przełyku) i oszacowaniu efektu leczenia dokonanym przez samego chorego (np. określenie ciężkości dysfagii, ocena jakości życia).
Pomimo iż opracowano system klasyfikacji i stopniowania zmian endoskopowych w EoE [3], nie dysponujemy obecnie definicjami „remisji endoskopowej” lub „aktywności endoskopowej” EoE. W poszczególnych badaniach niespójne są również kryteria histologiczne, gdyż stosowane są maksymalna lub średnia liczba eozynofilów, dodatkowo ocena innych parametrów histologicznych, jak np. hiperplazja warstwy podstawnej, degranulacja eozynofilów, włóknienie podnabłonkowe. Nie zdefiniowano także „stopnia aktywności histologicznej” i „remisji histologicznej”. Aktualnie dopiero trwają prace nad opracowaniem i walidacją testów oceniających przez pacjenta nasilenie objawów i efekt leczenia, np. określenie nasilenia i częstości dysfagii zależnie od rodzaju i konsystencji pokarmów.
Istotnymi implikacjami powyższych problemów są brak możliwości porównania wyników różnych badań klinicznych oraz stwierdzenie występowania heterogennego związku pomiędzy oceną wyników terapii dokonaną przez chorego a wynikami markerów biologicznych. Następstwem opisanej sytuacji – braku klinicznie znaczącego punktu końcowego terapii w EoE, jest nieuzyskanie akceptacji stosowanych w tej chorobie metod leczenia przez odpowiednie organy. Przykładowo, terapia farmakologiczna EoE, przy zastosowaniu steroidów miejscowych, nie została dotychczas zaaprobowana, tym samym niemożliwa jest refundacja kosztów leczenia, w odróżnieniu np. od steroidów stosowanych miejscowo w terapii astmy.
Opisane w omawianym artykule metody leczenia EoE zostały scharakteryzowane zgodnie z aktualnym stanem wiedzy. Przytoczono najważniejsze badania w tej dziedzinie. Podkreślono, że wybór metody terapii zależny jest od preferencji chorego, dostępnych możliwości oraz zaawansowania choroby.
Zgodnie z opublikowanymi wytycznymi diagnostyki i postępowania w EoE eliminacja dietetyczna może być rozważana jako terapia rozpoczynająca leczenie u dzieci i dorosłych [2]. Decyzja o wyborze rodzaju diety powinna być podejmowana indywidualnie dla każdego chorego, zależnie od jego potrzeb i możliwości. Do określenia skuteczności diety oraz przy ponownym wprowadzaniu produktów żywieniowych powinno się stosować ocenę kliniczną i endoskopową z biopsją, co niestety wiąże się z koniecznością wielokrotnych badań. Dysponujemy trzema rodzajami terapii dietetycznej. Są to: dieta elementarna, dieta eliminacyjna empiryczna oraz dieta eliminacyjna ukierunkowana. Należy jednak zdawać sobie sprawę z istotnych następstw praktycznych wyboru określonego rodzaju terapii dietetycznej.
Dieta elementarna jest płynna, oparta o krystaliczne aminokwasy, wykazuje skuteczność w indukowaniu remisji klinicznej i histologicznej u dzieci sięgającą 88‑96%. Wykazuje więc przewagę w porównaniu z innymi dostępnymi metodami leczenia. U dorosłych niższy wskaźnik odpowiedzi histologicznej, sięgający 50‑70%, oraz brak poprawy w zakresie objawów, są zapewne konsekwencją nieprzestrzegania zaleceń oraz braku odpowiedniego narzędzia służącego do oceny nasilenia dysfagii (jak wyżej). Pomimo braku uniwersalnych wytycznych określających czas terapii dietetycznej oraz okres ponownego wprowadzania pokarmów zazwyczaj wyłącznie tę dietę stosuje się przez 4‑6 tygodni. Następnie po uzyskaniu remisji (potwierdzonej endoskopowo i histologicznie) rozpoczynamy wprowadzanie produktów żywieniowych. Rozpoczynamy od najmniej „alergogennego” produktu z grupy warzyw lub owoców. Pojedynczy produkt z tych najmniej „alergogennych” grup pokarmowych może być wprowadzany co 5‑7 dni. Gdy wszystkie produkty z danej grupy zostaną wprowadzone, wówczas wykonujemy endoskopię (z biopsją), aby wykazać remisję. Następnie rozpoczynamy wprowadzanie pojedynczo produktów z kolejnej grupy. Przy powodzeniu możemy przejść do wprowadzania pojedynczo produktów z najbardziej alergogennej grupy (mleko krowie, soja, pszenica, jajka, kurczak, kukurydza). Produkt, który wywoła wystąpienie objawów, jest wykluczany z diety, a po ich ustąpieniu kolejny produkt z tej grupy jest wprowadzany do żywienia [4]. Niekiedy zaleca się, aby zachować 4‑6‑tygodniową przerwę przed kolejnym składnikiem w celu wykluczenia wpływu nietolerowanego produktu na obraz histologiczny błony śluzowej. Pomimo wysokiej skuteczności terapia dietą elementarną ma wiele wad: całkowite wyłączenie z żywienia pokarmów stałych, nieprzyjemny smak, który powoduje brak współpracy ze strony chorego, niekiedy zachodzi potrzeba podawania diety przez sondę. Ponadto dieta elementarna jest kosztowna, często nierefundowana, obciąża budżet rodzinny, dodatkowy wydatek stanowią cewniki i worki przy żywieniu przez sondę; obniża jakość życia pacjenta, ograniczając uczestniczenie w wydarzeniach życia towarzyskiego i zawodowego wymagających spożywania posiłków; czas wprowadzenia kolejnych produktów jest długi.
Przewagą diety eliminacyjnej empirycznej, czyli nieukierunkowanej (w porównaniu z ukierunkowaną) jest brak potrzeby wykonywania testów alergicznych, aby określić pokarmy, które powinny zostać wyeliminowane. Najczęściej stosowana jest dieta eliminująca empirycznie 6 najczęstszych pokarmów, które wyzwalają zapalenie eozynofilowe. Są to: białko mleka krowiego, pszenica, jajko, soja, orzechy ziemne/trzy orzechy, ryby/owoce morza. W niektórych badaniach stosowano dietę z ograniczeniem większej liczby produktów (dodatkowo np. ryż, kukurydza). Stwierdzono, że mleko i pszenica są najczęstszymi składnikami wyzwalającymi objawy EoE. Pojawiają się zazwyczaj w ciągu 5 dni od wprowadzenia pokarmu wyzwalającego. Dieta empiryczna skuteczna u 80% dzieci u dorosłych jest nieco mniej efektywna, zapewne z powodu nieprzestrzegania ściśle zaleceń. W porównaniu z dietą wyłącznie elementarną przewaga diety eliminacyjnej nieukierunkowanej polega głównie na możliwości spożywania wielu różnorodnych pokarmów, np. mięsa, owoców, warzyw, zbóż w czasie ustalania produktu wyzwalającego objawy. Najczęściej identyfikowany jest jeden, rzadziej dwa lub trzy pokarmy wyzwalające. Jej ograniczeniem są trudności, nawet jeśli występują przez ograniczony czas, w przestrzeganiu eliminacji licznych grup pokarmów. Ponieważ brak jest korelacji pomiędzy objawami a wynikiem badania h‑p bioptatów błony śluzowej przełyku, wymagane są liczne endoskopie w fazie wprowadzania produktów żywieniowych, ale przez okres znacznie krótszy niż w przypadku diety elementarnej.
Trzecim rodzajem jest dieta eliminacyjna ukierunkowana testami alergicznymi, pozwalającymi na identyfikację specyficznego alergenu i wyeliminowanie go z diety. Jej skuteczność jest ograniczona z powodu niezadowalającej wartości predykcyjnej testów identyfikujących alergeny pokarmowe.
Biorąc pod uwagę zalety i wady poszczególnych rodzajów terapii dietetycznej, autorzy słusznie zauważają, że dieta elementarna nie jest idealna jako terapia pierwszego rzutu. Jednakże w wyselekcjonowanych, opornych na leczenie przypadkach może być użyteczna jako kolejny etap w celu identyfikacji rzadkich czynników wyzwalających (pokarmowych lub wziewnych).
Podsumowując, celem terapii dietetycznej jest indukcja remisji klinicznej i histologicznej oraz utrzymanie remisji poprzez eliminację z diety czynnika wyzwalającego. U pacjenta odpowiednio zmotywowanego leczenie dietetyczne może być alternatywą wobec przewlekłego stosowania terapii farmakologicznej. W rozważaniach nad istotną rolą terapii dietetycznej w EoE oraz wpływie choroby na jakość życia pacjentów należy podkreślić istotny udział dietetyka, alergologa oraz psychologa.
Źródło: Jurkowska G: Komentarz do artykułu tłumaczonego „U których pacjentów z eozynofilowym zapaleniem przełyku (EoE) zastosować dietę elementarną alternatywnie wobec innych form leczenia?”. Gastroenterologia Praktyczna 2014, 3 (24), 27-29.
