Zalecenia te ukazały się online w Clinical Microbiology and Infection. Stanowią one uzupełnienie wytycznych z 2009 roku i podsumowują aktualne możliwości leczenia na podstawie wyników dotychczasowych badań, uwzględniając nowe, alternatywne leki, tj. fidaksomycyna. ESCMID wraz z grupą 11 międzynarodowych ekspertów opracowali odrębne zalecenia postępowania w zależności od m.in. ciężkości infekcji i nawrotów choroby, możliwości przyjmowania leków doustnie.
- Epizod CDI – obraz kliniczny kompatybilny z infekcją C. difficile (biegunka, toksyczne rozdęcie okrężnicy, niedrożność) i z potwierdzeniem mikrobiologicznym (toksyny lub obecność C. difficile w kale), bez innej przyczyny biegunkilub rzekomobłoniaste zapalenie jelita w endoskopii, kolektomii lub w badaniu autopsyjnym.
- CDI o ciężkim lub zagrażającym życiu przebiegu – epizod CDI z co najmniej 1 objawem ciężkiego zapalenia jelita lub z powikłanym przebiegiem, z objawami wstrząsu toksycznego, wymagające hospitalizacji na Oddziale Intensywnej Terapii, kolektomii lub zakończone zgonem. Ciężkie zapalenia jelita sugerują nieprawidłowości w badaniu przedmiotowym (gorączka > 38°C, objawy zapalenia otrzewnej, niedrożności, niestabilność hemodynamiczna), badaniach laboratoryjnych (m.in. leukocytoza > 15 tys., albuminy < 30 g/dl, wzrost stężenia kreatyniny o 50% w stosunku do wyjściowego poziomu sprzed choroby) i badaniu obrazowym (np. rozdęcie pętli jelita grubego > 6 cm).
- Nawrót CDI – wystąpienie CDI w ciągu 8 tygodni od poprzedniego wyleczonego epizodu CDI.
- W przypadkach CDI o łagodnym przebiegu związanych z antybiotykoterapią postępowanie początkowe obejmuje zaprzestanie stosowania antybiotyku i ścisłą obserwację chorego przez 48 godzin. W sytuacji braku poprawy należy włączyć leczenie. Lekiem pierwszego wyboru jest metronidazol (stosowany doustnie w dawce 500 mg 3 x dziennie przez 10 dni). Leki alternatywne to: wankomycyna doustnie (125 mg 4 x dziennie przez 10 dni) i fidaksomycyna doustnie (200 mg 2 x dziennie przez 10 dni).
- W przypadku CDI o ciężkim przebiegu zaleca się: wankomycynę w dawce 125 mg 4 x dziennie (dawkę można zwiększyć do 500 mg 4 x dziennie w przypadkach powikłanych) przez 10 dni lub fidaksomycynę w dawce 200 mg 2 x dziennie przez 10 dni.
- Nawroty CDI.
W przypadku pierwszego nawrotu CDI lub ryzyka nawrotu zaleca się zastosowanie doustnie fidaksomycyny, wankomycyny lub metronidazolu (w dawkach jak wyżej).
U pacjentów z co najmniej 2 nawrotami CDI zaleca się stosowanie doustnie wankomycyny (125 mg 4 x dziennie przez 2 tygodnie + pulsy przez 4 tygodnie lub zmniejszenie do dawki 125 mg/2-3 dni przez 2-8 tygodni) lub fidaksomycyny (200 mg 2 x dziennie przez 10-14 dni).
Podsumowując, fidaksomycyna może być stosowana jako leczenie pierwszego rzutu u chorych z pierwszym nawrotem CDI, u chorych z częstymi (z co najmniej 2) nawrotami CDI i u chorych z łagodnym CDI. Zalecenia te opierają się na wynikach badań 2 i 3 fazy, które porównywały fidaksomycynę (w dawce 400 mg/dobę) z wankomycyną stosowaną doustnie (w dawce 500 mg/dobę). Skuteczność wyleczenia infekcji jest podobna przy stosowaniu wankomycyny i fidaksomycyny, natomiast częstość nawrotów CDI po pierwszym nawrocie była niższa u chorych otrzymujących fidaksomycynę. W badaniach klinicznych, zastosowanie fidaksomycyny nie zmniejszało częstości nawrotów CDI związanych z typem PCR 027 w porównaniu do podtypów nie-027.
- W sytuacji braku możliwości podawania leku doustnie w CDI o łagodnym przebiegu zaleca się: metronidazol dożylnie 500 mg 3 x dziennie przez 10-14 dni. W przypadkach CDI o ciężkim przebiegu zaleca się: metronidazol dożylnie (500 mg 3 x dziennie przez 10-14 dni) w połączeniu z wankomycyną podawaną dojelitowo (500 mg w 100 ml roztworu soli 4 x dziennie) lub przez sondę dożołądkową (500 mg 4 x dziennie).
- W przypadkach częstych nawrotów CDI zaleca się transplantację stolca.
- Totalna kolektomia jest zalecana w sytuacjach: perforacji jelita i/lub pogorszającego się stanu klinicznego pomimo antybiotykoterapii (toksyczne rozdęcie okrężnicy, "ostry brzuch", niedrożność). Alternatywną metodą chirurgiczną do kolektomii jest ileostomia pętlowa.
- Leczenie CDI obejmuje ponadto: uzupełnienie płynów i elektrolitów, unikanie leków hamujących perystaltykę.
Lek. Agnieszka Świdnicka-Siergiejko
