W codziennej praktyce lekarskiej mamy do czynienia z pacjentami zgłaszającymi objawy dyspeptyczne z górnego odcinka przewodu pokarmowego (nudności, odbijania, zgaga, uczucie przepełnienia w nadbrzuszu po posiłku) lub też dolegliwości ze strony dolnego odcinka przewodu pokarmowego (wzdęcia brzucha, zmiana rytmu wypróżnień). Po wykluczeniu chorób organicznych poszukujemy innych przyczyn wyżej wymienionych objawów.

Wykazano, iż w wielu wymienionych przypadkach przyczyną mogą być zaburzenia czynnościowe uwarunkowane nieprawidłowym wydzielaniem hormonów przekaźnikowych przewodu pokarmowego, takich jak serotonina, melatonina, dopamina [1, 2].

Ważnym zadaniem jest, aby te przyczyny rozpoznać, odróżnić i podjąć odpowiednie postępowanie terapeutyczne.

Objawy z przewodu pokarmowego spowodowane nadwrażliwością pokarmową dotyczą około 20% populacji w krajach rozwiniętych, co zmusza pacjentów do zmiany diety.

Wzrost częstości nadwrażliwości pokarmowej wzbudza coraz większe zainteresowanie epidemiologów, alergologów, internistów, pediatrów, gastroenterolologów i dermatologów.

Różnorodne objawy i dolegliwości pozostające w związku przyczynowo‑skutkowym wynikającym ze spożycia różnych pokarmów zmuszają chorych do szukania pomocy u lekarzy wielu specjalności.

Nadwrażliwość pokarmowa stanowi ważny problem zdrowia publicznego, gdyż może powodować nawet zagrożenie dla życia. Dolegliwości związane ze stopniem jej nasilenia obniżają jakość życia chorego oraz jego funkcjonowanie na płaszczyźnie społecznej [3].

Nadwrażliwość pokarmowa może być spowodowana udziałem mechanizmów immunologicznych lub też nie. W pierwszym przypadku mówi się o alergii pokarmowej, natomiast wszystkie pozostałe reakcje określane są mianem niealergicznej nadwrażliwości pokarmowej lub też nazywane są nietolerancją pokarmową [4, 5, 6].

Alergia pokarmowa to patologiczna reakcja organizmu na codziennie spożywany pokarm, uwarunkowana mechanizmami immunologicznymi. W 2001 r. Europejska Akademia Alergologii i Immunologii (European Academy of Allergy and Clinical Immunology – EAACI) ujednoliciła nazewnictwo alergologiczne, wprowadzając termin nadwrażliwości pokarmowej. Przy zaangażowaniu w jej przebieg mechanizmów immunologicznych rozpoznawano alergię na pokarm IgE‑zleżną lub IgE‑niezależną. Pozostałe reakcje nazwano niealergiczną nadwrażliwością na pokarm.

W 2003 r. World Allergy Organization (WAO) zaproponowała używanie terminu alergii pokarmowej IgE‑zależnej. Pozostałe reakcje znalazły się w grupie niealergicznych reakcji pokarmowych. Z kolei National Institute of Allergy and Infectious Diseases (NIAID) w 2010 r. wprowadziła podział niepożądanych reakcji pokarmowych według tego kryterium. Wyróżniono mechanizmy IgE‑zależne, IgE‑niezależne, mieszane – gdy oba współistnieją, oraz komórkowe [7].

W patogenezie alergii pokarmowej i zarazem w kryterium jej podziału główną rolę odgrywają przeciwciała klasy IgE, które odpowiadają za udział w procesie chorobowym innych komórek immunologicznie kompetentnych, przede wszystkim limfocytów T [8].

Limfocyty T związane z alergią pokarmową dzielą się na cytotoksyczne i pomocnicze – Th (Th1, Th2). W przypadku aktywowania przez antygen komórek Th2 dochodzi do uwalniania cytokin prozapalnych pobudzających limfocyty B, które wyzwalają produkcję przeciwciał typu IgE. W przypadku gdy kilka przeciwciał IgE połączy się z antygenem, dochodzi do wydzielania przez komórki tuczne mediatorów zapalnych oraz amin biogennych, takich jak histamina, tyramina, serotonina. Obecne są one w rybach morskich, konserwach mięsnych i rybnych, serach półtwardych i twardych, pomidorach, kapuście kiszonej, orzechach, malinach, truskawkach oraz w winie i w piwie.

Głównym mediatorem odpowiedzialnym za objawy alergiczne jest histamina. Ze strony przewodu pokarmowego mogą to być wzdęcia, biegunka lub zaparcia, nudności, a nawet wymioty. Grevers i Roecken są przekonani, iż jest to spowodowane niedoborem diaminooksydazy (DAO) odpowiedzialnej za rozkład histaminy zawartej w produktach spożywczych [9].

W II, III i IV typie alergii pokarmowej biorą udział również przeciwciała klasy IgG, IgM i IgA – reakcja alergiczna pojawia się od kilku do kilkunastu godzin od zadziałania alergenu [11].

Alergeny pokarmowe zalicza się do klasy 1 lub 2. Alergeny klasy 1 to duże i rozpuszczalne w wodzie glikoproteiny, odporne na ciepło, działanie kwasów i proteaz. Czyni je to zdolnymi do uczulania już w czasie ich spożywania [12, 13]. Alergeny klasy 2 są ciepłolabilne, podatne na degradację enzymatyczną, w związku z czym nie mogą uczulać już podczas spożywania pokarmów, ich działanie ujawnia się później [14].

Alergia pokarmowa wzrasta wraz z urozmaiceniem jadłospisu i wzbogacaniem żywności w różne dodatki. W 90% przypadków wiadomo, iż zależy ona od przeciwciał klasy IgE i dotyczy takich produktów spożywczych, jak: mleko krowie, jaja, ryby, skorupiaki, soja, pszenica, orzeszki ziemne, orzechy, nasiona.

U osób dorosłych alergia pokarmowa zależna od IgE najczęściej pojawia się po spożyciu owoców, ryb, owoców morza i orzechów [12].

Jak już wspomniano, najbardziej groźną postacią alergii pokarmowej jest anafilaksja. Bardzo ważne jest wówczas zidentyfikowanie czynnika mogącego ją wywołać, jak np. orzeszki ziemne czy kwas acetylosalicylowy, aby zapobiec ewentualnym jej nawrotom [15, 16].

Alergie pokarmowe wydają się odgrywać znaczącą rolę także w takich schorzeniach jak eozynofilowe zapalenia żołądka i choroba trzewna. Eozynofilowe zapalenie żołądka jest bardzo rzadką chorobą, charakteryzującą się naciekami zapalnymi z komórek kwasochłonnych w ścianie żołądka i jelit [17]. Tego typu zapalenie w 50‑70% przypadków współistnieje z chorobami atopowymi lub obecnością alergii w wywiadzie rodzinnym. Bóle brzucha, wymioty i biegunki występują u prawie 50% pacjentów z tym schorzeniem.

Choroba trzewna powstaje na skutek przewlekłej stymulacji limfocytów T przez białko pokarmowe (gluten), co prowadzi do przewlekłego uszkodzenia jelit u osób genetycznie predysponowanych. W swojej klasycznej postaci z biegunką, wzdęciami, ubytkiem masy ciała i objawami zespołu złego wchłaniania jest łatwa do rozpoznania. Wyeliminowanie glutenu z diety powoduje szybką kliniczną i serologiczną poprawę oraz odpowiednio wolniejszą, stopniową poprawę w badaniu histopatologicznym jelita cienkiego. Obraz kliniczny choroby trzewnej jest różnorodny, może objawiać się niedokrwistością, przewlekłym zmęczeniem, osteopenią, nawracającymi poronienami oraz szerokim wachlarzem objawów ze strony przewodu pokarmowego, obrazem zespołu jelita nadwrażliwego, w tym z zaparciami. Choroba trzewna może wikłać inne schorzenia, szczególnie autoimmunologiczne choroby tkanki łącznej i układu endokrynnego. Zagadnienia dotyczące choroby trzewnej są bardzo rozległe i wymagają odrębnych doniesień.

Według Bartuzi [8] nietolerancja pokarmowa obecnie powinna być określana mianem nieimmunologicznej nadwrażliwości pokarmowej, w której biorą udział różne czynniki: enzymatyczne, toksyczne, farmakologiczne, metaboliczne, a także mechanizmy idiosynkrazji. Niektórzy autorzy, m.in. Grevers i Roecken [9], nietolerancję pokarmową określają terminem "pseudoalergii", a czynniki wywołujące "pseudoalergenami". Jednak w większości doniesień używane jest określenie nietolerancji pokarmowej, a więc i my w tym artykule będziemy się nim posługiwać.

Pewne składniki pokarmowe i dodatki do żywności są odpowiedzialne najczęściej za niepożądane objawy ze strony przewodu pokarmowego. Przykładem tego jest skrobia zawarta w roślinach strączkowych, kapusta, otręby, ziarna zbóż i inne pokarmy wpływające na powstawanie "gazów". Powodują one m.in. osłabienie działania dolnego zwieracza przełyku. Natomiast produkty spożywcze wysokotłuszczowe opóźniają opróżnianie żołądkowe, co może być przyczyną zgagi i dyspepsji.

Jeśli chodzi o zaburzenia motoryczne dolnego odcinka przewodu pokarmowego, którego przykładem jest zespół jelita nadwrażliwego, to jego przyczyną może być nietolerancja na różnorodne składniki diety. U około 70% pacjentów z tym schorzeniem objawy mają związek ze spożyciem głównie mleka i/lub pszenicy oraz produktów spożywczych, w których są one obecne [18]. Wyeliminowanie z jadłospisu określonych pokarmów może przynieść odpowiednie korzyści, poprawę zdrowia i samopoczucia [19].

Mechanizmy leżące u podstaw nietolerancji pokarmowej są złożone i nie do końca poznane. U pacjentów z zespołem jelita nadwrażliwego po spożyciu pewnych pokarmów w surowicy krwi występuje zwiększone stężenie przeciwciał klasy IgG [20].

Zespół jelita nadwrażliwego (irritable bowel syndrome – IBS), którego rozpoznanie opiera się aktualnie na Kryteriach Rzymskich III, występuje we wszystkich szerokościach geograficznych. Często nie zwraca się uwagi na związek objawów IBS z nietolerancją pokarmową. Objawy zespołu jelita nadwrażliwego związane są głównie ze spożyciem produktów ulegających fermentacji zawartych w słabo wchłaniających się węglowodanach: laktoza, fruktoza, fruktany, sorbitol i inne alkohole cukrowe. Określa się je mianem fermentujących oligodisacharydów, monosacharydów i polioli (fermentable oligosaccharides, disacharides, monosacharides and polyols – FODMAPs) [21].

Fruktoza spożywana w niewielkich ilościach wchłania się całkowicie w jelicie cienkim. Stymulująco na jej wchłanianie wpływa glukoza i galaktoza. Najskuteczniej wchłania się, gdy jest spożywana w produktach z zawartością równoważnej ilości glukozy, do których należą np. syrop kukurydziany, banany, truskawki. Do produktów spożywczych zawierających fruktozę w nadmiarze w stosunku do glukozy zalicza się miód, pomarańcze, daktyle i niektóre produkty przetworzone. Nietolerancja fruktozy jest nieco większa u pacjentów z IBS niż u osób zdrowych [23].

Sorbitol zawarty jest głównie w owocach, takich jak jabłka, gruszki, wiśnie, morele, suszone śliwki, i w sokach z nich sporządzonych. Spożycie powyżej 10 g sorbitolu (2 średniej wielkości gruszki lub 4‑5 bezcukrowych cukierków miętowych) powoduje średnio i ciężko nasilone dolegliwości brzuszne u 17% zdrowych osób. Natomiast u pacjentów z zespołem jelita nadwrażliwego złe wchłanianie sorbitolu i związane z tym objawy występują już po spożyciu 5 g.

Niektóre owoce, np. wiśnie, jabłka i gruszki, zawierają zarówno nadmiar fruktozy, jak i sorbitolu. Powoduje to częste występowanie objawów ze strony przewodu pokarmowego zarówno u osób zdrowych, jak i pacjentów z IBS.

Fruktanami nazywamy długie polimery fruktozy zakończone cząsteczką glukozy. Wśród fruktanów wyróżnia się dwie podgrupy: podgrupę polimerów o krótszym łańcuchu, zwanych fruktooligosacharydami, oraz podgrupę inulin, substancji o wyższym stopniu polimeryzacji [24].

Bogatym źródłem fruktanów są rośliny, takie jak pszenica, jęczmień, owies, cebula, czosnek, por, cykoria, szparagi, sałata, słonecznik, karczochy.

Alkohole cukrowe, zwane również poliolami, w skład których wchodzą: sorbitol, mannitol, xylotol, erytriol, laktitol, maltitol, isomalt i uwodornione hydrolizaty skrobi, są słabo trawione i wchłaniane w górnym odcinku przewodu pokarmowego. Dostarczają one mniej energii niż inne węglowodany, dlatego dodawane są do wielu gotowych produktów żywnościowych, określanych jako „bezcukrowe”, w celu zmniejszenia zawartości energetycznej lub stosuje się je jako słodziki albo substancje zwiększające objętość produktów.

Wykluczenie z diety pokarmów z wysoką zawartością FODMAPs wiąże się ze stosowaniem diety z wykluczeniem owoców zawierających więcej fruktozy niż glukozy (jabłka, gruszki, arbuzy), warzyw zawierających fruktany (cebula, sałata, szparagi, karczochy), produktów pszenicznych, produktów zawierających sorbitol i rafinozę, będącą trisacharydem składającym się z glukozy, galaktozy i fruktozy. Są one zawarte w roślinach strączkowych, soczewicy, kapuście, brukselce i kiełkach roślin [25]. W świetle tych doniesień szczególnie uzasadnione wydaje się stosowanie diety o niskiej zawartości słabo i źle wchłanianych wodorowęglanów w biegunkowej postaci zespołu jelita nadwrażliwego, gdyż zmniejsza to objawy takie jak wzdęcia, biegunka i ból [26].

Głównym przykładem nieimmunologicznej reakcji na pokarm jest nietolerancja laktozy powodująca objawy ze strony przewodu pokarmowego (takie jak wzdęcia, kurczowe bóle brzucha, biegunka). Dzieje się tak po spożyciu produktów zawierających laktozę, głównie mleka i jego przetworów, a także lodów i masła. Objawy te są wynikiem uszkodzenia ściany jelita przez florę bakteryjną u osób z niską aktywnością laktozy.

Niekorzystnych objawów żołądkowo‑jelitowych spowodowanych nietolerancją laktozy nie powoduje większość jogurtów i twardych serów, gdyż do produkcji tych wyrobów używane są bakterie rozkładające laktozę. W ten sposób poziom laktozy w tych produktach jest bardzo niski lub wręcz zerowy.

U większości osób z nietolerancją laktozy następuje uwarunkowany genetycznie stopniowy spadek aktywności laktazy w błonie śluzowej jelita, zwany pierwotnym niedoborem laktazy typu dorosłych. Nierozłożona w związku z tym laktoza po przejściu do jelita grubego ulega fermentacji bakteryjnej, w wyniku czego powstają krótkołańcuchowe kwasy tłuszczowe, woda i gazy – dwutlenek węgla i wodór. Dalsza przemiana bakteryjna wodoru może prowadzić do uwalniania metanu, siarkowodoru i octanów; skutkiem czego są wspomniane powyżej objawy [27].

Poza aktywnością enzymatyczną laktazy głównym czynnikiem determinującym występowanie i stopień nasilenia objawów nietolerancji laktozy jest jej spożyta dawka. Im jest ona większa, tym objawy są bardziej nasilone. Większość badań wykazuje, że pojawiają się one wówczas, gdy dawka laktozy przekracza 12 g [28].

Alaktazja występuje bardzo rzadko, ujawnia się już po urodzeniu i najczęściej objawia się biegunką po spożyciu nawet niewielkiej ilości mleka matki [30].

Objawy związane z nietolerancją pokarmową występują stosunkowo późno po spożyciu danego pokarmu – od kilku godzin do kilku dni, więc najczęściej nie są one kojarzone z jedzonym pokarmem. Objawy nietolerancji mogą wiązać się nie tylko z zaburzeniami gastroenterologicznymi, ale także z innymi długotrwałymi dolegliwościami. W takich przypadkach we krwi można wykryć zwiększoną ilość przeciwciał klasy IgG przeciwko pokarmom, których organizm "nie lubi". Ocenia się, że u około 45% populacji można rozpoznać nietolerancję pokarmową.