Iranmanesh P. i wsp. opublikowali w Journal of Hepatology (vol. 60) w 2014 roku pracę dotyczącą przydatności tomografii komputerowej (TK) w ocenie nadciśnienia wrotnego. Badanie przeprowadzono u pacjentów z rakiem wątrobowokomórkowym (hepatocellular carcinoma – HCC) kwalifikowanych do leczenia zabiegowego: transplantacji lub resekcji wątroby. Wybór między tymi dwoma metodami leczenia zależy od stopnia zaawansowania guza (wielkość, liczba zmian, stężenie α-fetoproteiny), funkcji wątroby i obecności nadciśnienia wrotnego.
Autorzy na wstępie podkreślili, że wśród różnych opisanych w literaturze markerów, pomiar gradientu wątrobowo-żylnego (hepatic-venous pressure gradient – HVPG) ma szczególne znaczenie w ocenie chorych z HCC kwalifikowanych do operacji. Wykazano bowiem, iż HVPG > 10 mmHg jest dokładnym czynnikiem predykcyjnym śmiertelności okołooperacyjnej i zgonu. Z tego względu pomiar HVPG jest wykonywany w ośrodkach chirurgicznych jako element diagnostyki przedoperacyjnej. Dostęp przezżylny jest wykorzystywany również do wykonywania biopsji wątroby, jednak u znacznej części chorych nie jest ona potrzebna. Niestety metoda ta jest inwazyjna i niedostępna we wszystkich szpitalach. Stale poszukuje się więc nowych, mniej inwazyjnych technik pozwalających na dokładną ocenę nadciśnienia wrotnego. Do opisanych w literaturze metod zaliczamy m.in.: USG z dopplerem z oceną szerokości naczyń krążenia wrotnego, prędkości przepływu i oporności w tych naczyniach oraz pomiar sztywności wątroby. Żadna z aktualnie dostępnych metod nie jest jednak wystarczająco dokładna w predykcji wielkości nadciśnienia wrotnego. Celem aktualnego badania była ocena przydatności tomografii komputerowej w ocenie nadciśnienia wrotnego w odniesieniu do będącego "złotym standardem" pomiaru gradientu HVPG. Autorzy wysunęli hipotezę, że połączenie parametrów z TK pozwoli na dokładną ocenę wielkości nadciśnienia wrotnego porównywalną do HVPG.
Badanie miało charakter retrospektywny i objęło 75 chorych (średnia wieku 62 lata, M/K = 4/1) z HCC leczonych poprzez transplantację wątroby (n = 39) i częściową resekcję wątroby (n = 36). Pacjenci ci w okresie przedoperacyjnym mieli wykonany pomiar HVPG oraz TK jamy brzusznej z kontrastem. Obrazy z TK były ocenione przez osobę specjalizującą się w chirurgii oraz przez studenta po wstępnym przeszkoleniu przez radiologa, który nadzorował ocenę badań. Na potrzeby badania oceniano następujące parametry: objętość śledziony i wątroby, obecność płynu w jamie brzusznej, obecność żylaków żołądkowo-przełykowych, żylnych kolaterali okołopępkowych i odbytniczych oraz rekanalizację żyły pępkowej. Poprzez zastosowanie komercyjnego oprogramowania (The Osirix Foundation, Genewa, Szwajcaria) obliczano dla każdego pacjenta indywidualnie objętość śledziony i wątroby poprzez wyznaczenie tzw. obszaru zainteresowania z uwzględnieniem obrysów narządu i wykluczeniem m.in. dużych naczyń oraz wyliczano wskaźnik będący stosunkiem objętości wątroby do objętości śledziony. Oceniono korelację powyższych parametrów TK z HVPG, a następnie opracowano model pozwalający na wyodrębnienie chorych z HVPG > 10 mmHg. Uzyskany model predykcyjny w dalszym etapie walidowano w grupie 70 pacjentów z marskością wątroby o różnej etiologii.
Wykazano korelację gradientu HVPG z następującymi parametrami: wskaźnikiem objętość wątroby/objętość śledziony, objętością śledziony, liczbą płytek krwi i obecnością płynu w otoczeniu wątroby (p < 0,001). Zgodność w ocenie tych parametrów pomiędzy osobami analizującymi była wysoka (współczynnik korelacji ≥ 0,927, kappa ≥ 0,945). Czynnikami predykcyjnymi HVPG > 10 mmHg były: wskaźnik objętość wątroby/objętość śledziony [AUC: 0,883 (0,805-0,960)] i obecność płynu w otoczeniu wątroby (p < 0,001). W oparciu o oba te parametry opracowano wzór pozwalający na dokładną predykcję HVPG > 10 mmHg (czułość 92%, swoistość 79%, pozytywna wartość predykcyjna 91%, negatywna wartość predykcyjna 81%). Model okazał się dokładny również w grupie walidacyjnej. Wzór na ocenę wielkości HVPG jest następujący:
Wskaźnik HVPG = 17,37 – 4,91 * ln(objętość wątroby/objętość śledziony) + 3,8 (w przypadku obecności płynu w otoczeniu wątroby).
Autorzy wysunęli wniosek, iż zaproponowany wzór w oparciu o TK pozwala na przewidywanie wielkości gradientu HVPG z dużą dokładnością. W sytuacji gdy kolejne badania potwierdzą uzyskane wyniki, model ten być może zastąpi inwazyjny pomiar HVPG w ocenie nadciśnienia wrotnego.
Źródło: Iranmanesh P., Vazquez O., Terraz S., Majno P., Spahr L., Poncet A., Morel P., Mentha G., Toso C.: Accurate computed tomography-based portal pressure assessment in patients with hepatocellular carcinoma. J Hepatol 2014; 60: 969-974.
Lek. Agnieszka Świdnicka-Siergiejko
