Wczesne rozpoznanie SBP poprzez wykonanie paracentezy diagnostycznej jest najważniejsze, umożliwia bowiem włączenie skutecznego leczenia. Aktualne wytyczne zalecają wykonanie diagnostycznej paracentezy u każdego chorego z marskością wątroby i wodobrzuszem przyjmowanego do szpitala. Celem badania opublikowanego przez Kim J.J. i wsp. w American Journal of Gastroenterology było porównanie wyników leczenia chorych z SBP w zależności od czasu wykonania paracentezy: wczesna paracenteza vs. opóźniona paracenteza.
W tym celu autorzy przeanalizowali retrospektywnie wyniki leczenia chorych z rozpoznaniem marskości wątroby i SBP (liczba neutrofili w płynie puchlinowym ≥ 250 komórek/mm3) w ciągu 72 godzin od pierwszego kontaktu z lekarzem. Z analizy wyłączono chorych w wieku < 18 lat, z innymi niż SBP przyczynami zapalenia otrzewnej oraz ze zdiagnozowanym SBP po upływie 72 godzin. Łącznie w badaniu wzięło udział 239 chorych, średnia punktacja MELD wynosiła 22 ± 9, średnia wieku 53 ± 10 lat. Następnie wyodrębniono grupę 141 chorych (59%), u których paracentaza była wykonana w ciągu pierwszych 12 godzin – tzw. grupa z wczesną paracentezą (WP), oraz grupę 98 pacjentów (41%), u których paracentezę wykonano w czasie 12-72 godzin od przyjęcia do szpitala (OP). Pierwszorzędowym punktem końcowym badania była ocena śmiertelności wewnątrzszpitalnej. Ogólnie śmiertelność wewnątrzszpitalna była znacząco wyższa w grupie chorych z paracentezą wykonaną po 12 godzinach (OP: 27% vs. WP: 13%, p = 0,005). Ponadto osoby, u których wykonano opóźnioną paracentezę w porównaniu z osobami z wcześnie wykonaną paracentezą, miały: dłuższy czas leczenia na oddziale intensywnej terapii (9,5 vs. 4,0 dni; p = 0,008), dłuższy czas hospitalizacji (14,7 vs. 13,0 dni; p = 0,0005) oraz większą śmiertelność w okresie 3 miesięcy obserwacji [OP: 37% (28/76 chorych) vs. WP: 21% (21/98 chorych); p = 0,03]. Następnie autorzy wyodrębnili 3 czynniki związane ze zwiększoną śmiertelnością wewnątrzszpitalną: wskaźnik MELD ≥ 22 (iloraz szans – OR = 5,7; 95% CI 1,8-18,5), stężenie kreatyniny ≥ 1,5 mg/dl (OR = 3,2; 95% CI 1,4-7,2) oraz opóźnione wykonanie paracentezy (OR = 2,7; 95% CI 1,3-4,8). Co więcej, opóźnienie wykonania paracentezy o każdą kolejną godzinę zwiększało śmiertelność wewnątrzszpitalną o 3,3% (95% CI 1,3-5,4%). Biorąc pod uwagę czas wykonania paracentezy, śmiertelność wynosiła odpowiednio: paracenteza < 6 godzin: 10%, 6-11 godzin: 20%, 12-24 godzin: 23%, 24-48 godzin: 24%, powyżej 48 godzin: 38%. Na podstawie uzyskanych wyników autorzy wysunęli następujący wniosek: opóźnienie wykonania paracentezy u hospitalizowanych pacjentów z samoistnym bakteryjnym zapaleniem otrzewnej, po uwzględnieniu wskaźnika MELD i stężenia kreatyniny, zwiększa śmiertelność o 2,7%. Wykonanie paracentezy w ciągu pierwszych 12 godzin hospitalizacji u chorych z marskością wątroby i wodobrzuszem może wpłynąć na poprawę przeżycia.
Opracowano na podstawie: Kim J.J., Tsukamato M.M., Mathur A.K., Ghomri Y.M., Hou L.A., Sheibani S., Runyon B.A.: Delayed paracentesis is associated with increased in-hospital mortality in patients with spontaneous bacterial peritonitis. Am J Gastroenterol 2014; 109: 1436-1442.
Lek. Agnieszka Świdnicka-Siergiejko
