U chorych z marskością wątroby wodobrzusze jest oznaką dużego nadciśnienia wrotnego. Jego obecność wiąże się z 50% umieralnością w ciągu 2-letniej obserwacji. Wodobrzusze wyprzedza zazwyczaj pojawienie się obrzęków obwodowych, jednak nie jest to regułą. U chorych z silnie rozbudowanym wrotno-systemowym krążeniem obocznym obrzęki obwodowe mogą występować mimo braku wodobrzusza. Wodobrzusze bywa poprzedzone dokuczliwym wzdęciem jelit („najpierw wiatr, potem deszcz”). Duże wodobrzusze utrudnia oddychanie z powodu zmniejszonej ruchomości przepony. U około 6% chorych z wodobrzuszem występuje również płyn w jamie opłucnej (hydrothorax hepaticus), w 2/3 przypadków po stronie prawej. Przyczyną są najprawdopodobniej wrodzone lub nabyte ubytki w mięśniu przeponowym. Płyn może być przyczyną dokuczliwego, suchego kaszlu.
Wodobrzusze nie jest wyłącznie objawem marskości wątroby. Gromadzenie płynu w jamie otrzewnej może być konsekwencją mechanizmów przesiękowych w zespole Budda-Chiariego, zakrzepicy żyły wrotnej, włókniejącym zapaleniu osierdzia, niewydolności krążenia lub zespole nerczycowym oraz mechanizmów wysiękowych w przebiegu rakowego lub gruźliczego zapalenia otrzewnej. Ponadto wodobrzusze może być błędnie rozpoznane w stanach związanych z dużym uniesieniem powłok brzusznych, które towarzyszą czynnościowemu wzdęciu i niedrożności mechanicznej jelit, otyłości, olbrzymiemu guzowi lub torbieli jajnika, a także ciąży. W tych stanach najwyższym punktem powłok brzusznych jest pępek, który nie ulega uwypukleniu. U chorych z wodobrzuszem pępek jest wysklepiony, a czasem odwrócony. Ze względu na kaudalne przesunięcie pępka odcinek pępek‑spojenie łonowe ulega skróceniu, a odcinek pępek-wyrostek mieczykowaty mostka zwiększeniu. Duże wodobrzusze sprawia, że skóra brzucha jest napięta i lśniąca. Długo utrzymujące się wodobrzusze jest odpowiedzialne za rozstępy skórne (striae distensae). Wzrost ciśnienia w jamie otrzewnej powoduje powstawanie przepuklin: pachwinowej, pępkowej lub w bliznach pooperacyjnych. U mężczyzn płyn przez kanał przepukliny pachwinowej dostaje się do worka mosznowego, będąc czasem przyczyną monstrualnego obrzęku krocza.
Istnieje kilka metod wykrywania wolnego płynu w jamie otrzewnej. Pierwsza polega na opukiwaniu powłok brzusznych przy zmianie pozycji ciała pacjenta. U chorego leżącego na wznak wolny płyn rozmieszcza się po bokach jamy otrzewnej, tworząc obraz tzw. żabiego brzucha. Płyn unosi jelita wypełnione powietrzem, stąd u pacjenta leżącego na wznak charakter wypuku w części środkowej jamy brzusznej jest bębenkowy, natomiast stłumiony po obu bokach. Jeśli chory zostanie ułożony na jednym z boków, to cały płyn zgodnie z grawitacją przemieszcza się na tę stronę (wypuk stłumiony). Po drugiej stronie wypuk jest bębenkowy, bo znajdują się tam wypełnione powietrzem jelita.
Drugim fizykalnym objawem wodobrzusza jest chełbotanie. Objaw ten wywołuje się przez szybkie, kilkukrotne uderzenie bocznej powierzchni brzucha pacjenta opuszkami 3-4 palców prawej ręki, przy czym ruch ręki wyprowadzany jest z nadgarstka. Czynność ta wzbudza w wolnym płynie falę, która uderza o przeciwległą ścianę powłok brzusznych. To zjawisko jest rejestrowane przez lewą dłoń, spoczywającą płasko na powłokach dolnej części brzucha po stronie prawej pacjenta. U pacjentów otyłych, osób ze zwiotczałymi powłokami lub małą ilością płynu mieszczącego się w miednicy objaw chełbotania może być nieobecny. U pacjentów bez wodobrzusza może powstać zjawisko rzekomego chełbotania w wyniku drgań przenoszonych przez tkankę podskórną. Aby wyeliminować tę możliwość, pacjent lub asystująca pielęgniarka są proszeni o ucisk krawędzią dłoni powłok brzusznych w linii pośrodkowej.
Trzecim objawem wodobrzusza jest tzw. objaw kałuży. W celu jego stwierdzenia po kilkuminutowym spoczynku w pozycji leżącej chory jest proszony o przyjęcie pozycji kolankowo-łokciowej. Metoda ta pozwala za pomocą wypuku wykryć mniejsze ilości płynu niż we wcześniej opisanych badaniach, jednak żadna z tych metod nie wykrywa płynu o objętości mniejszej niż 1000 ml. Czułość diagnostyczną metod fizykalnych ocenia się na 60% w porównaniu z badaniem ultrasonograficznym, wykrywającym mniejsze objętości płynu. Objętość wodobrzusza jest zjawiskiem dynamicznym, a powszechnie stosowanymi metodami rejestrowania zmian ilości płynu są pomiary masy ciała oraz obwodu brzucha na wysokości pępka.
Samoistne bakteryjne zakażenie płynu puchlinowego z następowym zapaleniem otrzewnej (peritonitis bacterialis spontanea) jest jednym z najpoważniejszych powikłań marskości wątroby. Poza badaniami laboratoryjnymi, które decydują o rozpoznaniu tego powikłania, ważnym objawem jest tkliwość powłok brzusznych na ucisk.
Źródło: Hartleb M., Gutkowski K., Kohut M.: Badanie fizykalne jamy brzusznej z elementami diagnostyki różnicowej. Wydawnictwo Czelej, Lublin 2010, 40-42.
