Patogenne szczepy C. difficile produkują toksynę A (TcdA, kodowaną przez gen tcdA) i/lub toksynę B (TcdB, kodowaną przez gen tcdB), ponadto enzymy hydrolityczne. Toksyny powodują między innymi zniszczenie cytoszkieletu, apoptozę komórek nabłonka, indukcję produkcji cytokin prozapalnych, rekrutację komórek zapalnych, przyczyniają się do niszczenia połączeń międzykomórkowych, co przy współudziale enzymów hydrolitycznych wiedzie do rozwoju zapalenia jelita grubego, tworzenia błon rzekomych i biegunki [1‑4].

W ostatniej dekadzie zaobserwowano na całym świecie pojawienie się i rozprzestrzenienie hiperwirulentnego szczepu C. difficile, określanego w USA i Kanadzie jako NAP1 (North American Pulsed Field Type 1), w Europie zaś jako rybotyp PCR 027. Ostatecznie nadano mu wspólną nazwę NA P1/BI/027. W Polsce po raz pierwszy szczep ten wyhodowano w 2005 r., obecnie występuje w wielu polskich szpitalach [1]. Szczep wytwarza in vitro znacznie więcej toksyny A (16‑krotnie) i toksyny B (23‑krotnie) niż inne szczepy. Produkuje również toksynę binarną (ADP‑rybozylotransferaza), która nie jest wytwarzana przez inne szczepy, przypuszczalnie ma właściwości zbliżone do toksyny produkowanej przez Clostridium perfringens [3‑6]. Ponadto ten epidemiczny, hiperwirulentny szczep wykazuje szczególną zdolność do tworzenia spor, zmniejszoną wrażliwość na metronidazol, wysoką oporność na fluorochinolony, powoduje cięższy przebieg kliniczny zakażenia. Wyleczenie pacjentów zakażonych tym szczepem jest rzadsze, częściej dochodzi do nawrotów [1, 3, 6]. Powyższe właściwości sprawiają, że jego rozpowszechnianie odpowiada w dużym stopniu za obserwowany w ostatnich latach wzrost zapadalności i cięższy przebieg zakażeń C. difficile (C. difficile infection – CDI) [3, 4, 7].

Szacuje się, że bezobjawowe nosicielstwo C. difficile (niekiedy przejściowe) występuje u 3‑15% populacji zdrowych dorosłych. Wśród noworodków i zdrowych niemowląt sięga ono 60‑84,4%, obniżając się do 3% po 1. roku życia. Nosicielstwo wzrasta do 20‑30% u pacjentów hospitalizowanych. Określono, że może dotyczyć 57% osób przebywających w ośrodkach opieki długoterminowej [1, 3, 8, 9]. Dane dotyczące bezobjawowych nosicieli C. difficile są ograniczone. Nie zaleca się rutynowego leczenia bezobjawowych nosicieli [1, 3].

Zapadalność na chorobę związaną z C. difficile (CDI) zwiększyła się w ostatnich latach zarówno w Europie, jak i w Ameryce Północnej [1, 3]. Według danych amerykańskich zapadalność w latach 2000‑2005 wzrosła w populacji dorosłych dwukrotnie z 5,5/10 000 do 11,2/10 000. Podczas gdy w grupie wiekowej 18‑44. r.ż. zapadalność zwiększyła się z 1,3/10 000 do 2,4/10 000, to wśród osób starszych w wieku 65‑84 lat zwiększyła się ona z 22,4/10 000 do 49/10 000 [10]. W Europie zapadalność na zakażenie C. difficile wynosiła w 2002 r. 11 na 10 000 hospitalizacji, w USA w 2008 r. 13,1 na 10 000 przyjętych pacjentów [1, 11].

Niedawne badanie prospektywne, przeprowadzone w USA w grupie ambulatoryjnych (pozaszpitalnych) pacjentów z chorobami biegunkowymi wykazało obecność C. difficile jedynie u 3,9% chorych. Zaledwie u niecałego 1% tych chorych nie występowały tradycyjne czynniki ryzyka CDI lub choroby współistniejące [12].

CDI w 73‑97% przypadków występuje u osób, które przebywają lub niedawno przebywały w zakładach opieki zdrowotnej (np. hospitalizacja, ośrodki opieki długoterminowej). W tej grupie prawie 70% to ludzie po 60. r.ż. i w większości (80%) leczeni antybiotykami w ciągu poprzedzającego miesiąca [11, 12].

Do najważniejszych czynników ryzyka zakażenia C. difficile należą antybiotykoterapia oraz ekspozycja na bakterię poprzez przyjęcie do szpitala lub ośrodka opieki. Ponadto są to: starszy wiek, zabiegi operacyjne w obrębie przewodu pokarmowego, żywienie przez zgłębnik nosowo‑żołądkowy, zmniejszenie wydzielania kwasu żołądkowego (leczenie inhibitorami pompy protonowej – PPI), choroby towarzyszące, w tym nieswoiste choroby zapalne jelit, leczenie immunosupresyjne, choroby przebiegające z niedoborami odporności. Ciężkie choroby lub choroby współistniejące, szczególnie wymagające stosowania antybiotyków lub przedłużonej hospitalizacji, także zwiększają ryzyko zakażenia [1, 3].

Antybiotyki są najważniejszym czynnikiem ryzyka. Około 90% pacjentów z CDI stosowało antybiotyki, najczęściej 1‑2 miesiące przed wystąpieniem objawów. Objawy mogą pojawić się także już w trakcie leczenia, najczęściej między 5‑10. dniem terapii. Zastosowanie nawet jednej dawki antybiotyku, ale w szpitalu z wysoką endemiczną zapadalnością, może przyczynić się do zakażenia. Największe ryzyko związane jest ze stosowaniem antybiotyków o szerokim spektrum działania, które niszczą mikroflorę jelitową, ale na które C. difficile jest oporna. Brak jest badań pozwalających zakwalifikować antybiotyki jako mniej lub bardziej predysponujące do wywołania zakażenia. Wysokie ryzyko zakażenia wiąże się ze stosowaniem cefalosporyn II i III generacji, klindamycyny, fluorochinolonów [1].

Pobyt w szpitalu lub ośrodku opieki jest istotnym czynnikiem ryzyka, gdyż jednostki te stanowią rezerwuar bakterii, a nowi pacjenci narażeni są na zakażenie sporami mającymi zdolność do długiego, nawet do kilkunastu miesięcy, bytowania poza organizmami. Źródłem przenoszenia infekcji są najczęściej toalety, ręce personelu oraz sprzęt medyczny. Spory łatwo rozprzestrzeniają się, ponieważ są oporne na alkoholowe środki do dezynfekcji rąk oraz większość środków do dezynfekcji powierzchni [1, 3].

Częstość zakażeń rośnie wraz z wiekiem pacjenta. Największa zapadalność występuje po 65. r.ż. Zakażenie występuje wówczas 20‑krotnie częściej niż u osób poniżej 20. r.ż. [1].

Obecnie uznanym czynnikiem ryzyka jest terapia PPI. Metaanaliza 29 badań dotyczących pacjentów z zakażeniem wykazała, że PPI zwiększają ryzyko jego wystąpienia, a iloraz szans wynosi 2,15 [95% przedział ufności (CI) 1,81‑2,55] [14‑16].

Analiza wieloczynnikowa wykazała, że przy współwystępowaniu kilku czynników ryzyko zwiększają niezależnie: podeszły wiek, stosowanie antybiotyków, współistniejące choroby oraz przedłużony pobyt w szpitalu [7, 17, 18].

Jeśli 8 tygodni po wystąpieniu epizodu CDI ponownie pojawiają się objawy zakażenia, mówimy o nawrocie choroby, pod warunkiem że objawy wcześniejszego epizodu ustąpiły [3]. Zależnie od danych literaturowych niezależnymi czynnikami ryzyka nawrotu CDI mogą być: starszy wiek i upośledzony stan zdrowia [19], wiek > 65 lat, choroby ciężkie lub o przebiegu piorunującym oraz dodatkowa antybiotykoterapia po zakończeniu leczenia CDI [20]. W jednej metaanalizie również kontynuowanie podawania antybiotyków, które nie działają na C. difficile, antacida i starszy wiek były czynnikami ryzyka nawrotu [21].

Śmiertelność jest związana z ciężkim przebiegiem choroby, wynosi około 2% i sięga 6% wśród pacjentów wymagających leczenia w OIT, a w zakażeniach szczepem hiperwirulentnym nawet do 16% [1, 22].

Źródło: Fragment artykułu: Jurkowska G., Kostrzewska M., Świdnicka‑Siergiejko A.: Zakażenie Clostridium difficile – diagnostyka i leczenie. Gastroenterologia Praktyczna 2014, 3 (24), 61-74.