Postępowanie endoskopowe w przypadkach BBS obejmuje wykluczenie procesu złośliwego oraz zapewnienie drenażu dróg żółciowych, kluczowego w zapobieganiu powikłań cholestazy, takich jak zapalenie dróg żółciowych czy wtórna marskość żółciowa wątroby. Wybór właściwej strategii postępowania ułatwiają odpowiednie klasyfikacje zwężeń. Postępowanie w przypadku zwężeń dróg żółciowych powinno zawsze obejmować wykluczenie złośliwego charakteru, w czym pomocne jest pobieranie wymazu szczoteczkowego, pobieranie materiału z wykorzystaniem szczypiec biopsyjnych lub też bardziej zaawansowanych metod, takich jak endoskopowa ultrasonografia (EUS) czy laserowa endomikroskopia konfokalna [1]. Coraz częściej stosowaną techniką, zasługującą na szczególna uwagę w kontekście zwężeń dróg żółciowych, jest cholangioskopia, pozwalająca na uzyskiwanie biopsji celowanych ze zwężeń dróg żółciowych oraz na bardziej precyzyjną ocenę stopnia zaawansowania miejscowego nowotworów dróg żółciowych.

Z praktycznego punktu widzenia leczenie BBS obejmuje poszerzanie, zarówno za pomocą balonu, jak też poszerzadeł typu bougie, oraz protezowanie z wykorzystaniem protez plastikowych lub metalowych protez samorozprężalnych (self-expandable metal stent – SEMS). Szczególne wyzwanie stanowi endoskopowe leczenie zwężeń położonych w obrębie wnęki lub dróg żółciowych wewnątrzwątrobowych.

Obecnie na rynku dostępnych jest wiele różnych protez plastikowych różniących się tworzywem konstrukcyjnym, długością, obecnością zagięć oraz właściwościami zapobiegającymi migracji protezy, niemniej nie stwierdzono przewagi określonego rodzaju protezy nad innymi dostępnymi modelami. W pierwszym etapie leczenia łagodnych zwężeń do dróg żółciowych wprowadza się jedną lub kilka (obok siebie) protez plastikowych. Wymianę protezy oraz okresowe poszerzenie zwężenia, połączone z wprowadzaniem większej liczby protez (do 6) wykonuje się co 3‑4 miesiące przez okres 12‑18 miesięcy od pierwszego zabiegu. Wprowadzenie obok siebie wielu protez o dużych średnicach w porównaniu z zastosowaniem wyłącznie 1 lub 2 protez zwiększa długoterminową skuteczność leczenia BBS [2]. Zabieg jest technicznie możliwy do przeprowadzenia w ponad 90% przypadków, mimo to istotną wadą leczenia BBS z zastosowaniem protez plastikowych jest konieczność wielokrotnego powtarzania endoskopowego protezowania dróg żółciowych, zwiększająca ryzyko powikłań okołozabiegowych.

Całkowicie pokryte protezy samorozprężalne (fully covered SEMS – FCSEMS) stanowią obiecującą alternatywę dla protezowania dróg żółciowych z zastosowaniem kilku protez plastikowych. Pokrycie protezy syntetyczną powłoką zabezpiecza przed przerostem tkankowym, co pozwala na wydłużenie czasu drożności i umożliwia łatwe usunięcie protezy. Leczenie zwężeń dróg żółciowych za pomocą FCSEMS prowadzi do ustąpienia zwężenia po usunięciu protezy w 60 do 100% przypadków. Jednak istotną wadą omawianych protez jest wysoki odsetek ich migracji, wynoszący od 5 do 40% w zależności od rodzaju użytej FCSEMS [3]. Należy też podkreślić, że wszystkie rodzaje protez metalowych są dopuszczone do leczenia zwężeń o charakterze złośliwym, a jedynie niektóre modele mogą być stosowane do leczenia łagodnych zwężeń dróg żółciowych zgodnie ze wskazaniami rejestracyjnymi. Stosowanie niepokrywanych SEMS w leczeniu zwężeń łagodnych jest przeciwwskazane.

W przypadkach zwężeń będących następstwem przewlekłego zapalenia trzustki leczenie endoskopowe jest jedną z opcji terapeutycznych. Większość zwężeń dróg żółciowych w przebiegu przewlekłego zapalenia trzustki (PZT) jest wynikiem ciężkiego, postępującego włóknienia miąższu w obrębie głowy trzustki. W wyniku tego tymczasowe endoskopowe protezowanie dróg żółciowych w tej grupie chorych jest skuteczne jedynie u ok. 65% pacjentów. Dlatego też część autorów uważa, że u chorych z PZT i towarzyszącą żółtaczką leczeniem pierwszego rzutu powinno być leczenie chirurgiczne polegające na wytworzeniu by-passa żółciowego, a protezowanie dróg żółciowych powinno być ograniczone jedynie do chorych z objawami zapalenia dróg żółciowych lub pacjentów niekwalifikujących się do leczenia chirurgicznego. Leczenie endoskopowe obejmuje protezowanie z ewentualnym uprzednim poszerzaniem za pomocą balonu ciśnieniowego. W przypadkach przetrwałych BBS czasowe protezowanie z użyciem wielu położonych obok siebie protez plastikowych stało się endoskopowym standardem postępowania, które zapewnia znamienną poprawę długoterminowych wyników leczenia w porównaniu z protezowaniem pojedynczą plastikową protezą. Wymiana protez z jednoczesnym zwiększaniem ich liczby zwykle przeprowadzana jest co 3 miesiące przez okres 12 miesięcy. Zastosowanie FCSEMS stanowi obiecującą alternatywę wobec metody protezowania wieloma położonymi obok siebie protezami plastikowymi, ponadto wprowadzenie protezy samorozprężalnej do dróg żółciowych jest zabiegiem prostszym technicznie niż powtarzalna wymiana protez plastikowych. Pomimo zalet FCSEMS, takich jak zmniejszenie liczby zabiegów endoskopowych i częstości niedrożności protezy, zanim FCSEMS zostaną rekomendowane jako leczenie endoskopowe pierwszego rzutu w przypadkach zwężeń dróg żółciowych będących następstwem przewlekłego zapalenia trzustki, wymagają wprowadzenia dalszych udoskonaleń konstrukcyjnych, jak również potwierdzenia ich skuteczności w randomizowanych badaniach klinicznych [3, 4]. Optymalnym postępowaniem leczenia zwężeń dróg żółciowych po transplantacji wątroby oraz po cholecystektomii laparoskopowej wydaje się być poszerzanie balonem, a następnie strategia wymiany protezy z jednoczesnym wprowadzaniem kolejnych położonych obok siebie protez plastikowych co 3 miesiące [5]. Korzystne wyniki uzyskano też z zastosowaniem całkowicie pokrytych protez metalowych, niemniej aby potwierdzić skuteczność tej metody, wymagane są dalsze badania. Z kolei w przypadku pierwotnego stwardniającego zapalenia dróg żółciowych (PSC) standardowym postępowaniem endoskopowym jest poszerzenie balonem istotnych zwężeń do 6‑8 mm, zwykle w kilku sesjach. Krótkoterminowe protezowanie przez okres od 10 dni do 6‑8 tygodni powinno być zarezerwowane do leczenia zwężeń w przypadkach, których samo poszerzanie jest niewystarczające [6]. Natomiast w przypadkach cholangiopatii związanej z IgG4 leczeniem pierwszego wyboru pozostaje immunosupresja z zastosowaniem steroidów, a leczenie endoskopowe jest postępowaniem uzupełniającym. Czasowe endoskopowe protezowanie dróg żółciowych może być też skuteczne w leczeniu żółtaczki podczas oczekiwania na odpowiedź na leczenie ogólnoustrojowe.