Jedynie u 30% pacjentów z GERD występuje nadżerkowe zapalenie przełyku w badaniu endoskopowym, które upoważnia do rozpoznania choroby już w trakcie tego badania. W przypadkach wątpliwych diagnostycznie złotym standardem jest pH-impedancja, najlepiej wzmocniona manometrią przełykową wysokiej rozdzielczości. W badaniach tych możliwe jest potwierdzenie rozpoznania GERD, a także określenie charakteru chemicznego (kwaśny, słabo kwaśny, niekwaśny) oraz fizycznego (płynny, mieszany – płynno‑gazowy, i gazowy) refluksu.
Przewlekły kaszel zgodnie z obowiązującym podziałem należy do zespołu objawów pozaprzełykowych o udowodnionym związku z GERD, niemniej jednak pacjenci z kaszlem często nie zgłaszają innych objawów tej choroby (zgaga, zamostkowe pieczenie, palenie, regurgitacje), co utrudnia ustalenie właściwego rozpoznania. Przyczyny kaszlu w GERD nie są oczywiste.
Najczęściej jest on powodowany przez słabo kwaśny, gazowy refluks żołądkowo‑przełykowy, ograniczony do części dystalnej przełyku, występujący zwłaszcza w godzinach nocnych. Kaszel jest wtedy wynikiem drażnienia zakończeń nerwu błędnego znajdujących się w dystalnym odcinku przełyku oraz zasysania do dróg oddechowych aerozolu słabo kwaśnej treści gazowej. Kaszel może być też wynikiem proksymalnego refluksu przełykowego, któremu towarzyszy zapalenie gardła oraz tylnej ściany krtani [2, 3].
Słabo kwaśny, dystalny refluks gazowy najtrudniej poddaje się leczeniu. Dane z piśmiennictwa wskazują na przewagę leczenia zabiegowego (fundoplikacja laparoskopowa) nad farmakologicznym. Wprowadzenie na rynek farmaceutyczny dekslanzoprazolu, inhibitora pompy protonowej (IPP) nowej generacji, może potencjalnie odwrócić tę sytuację. Dekslanzoprazol jest wolno eliminowany z organizmu, osiąga wyższe stężenia w osoczu i większe wartości pola pod krzywą stężeń (AUC) niż lewoskrętne enancjomery (odpowiednio 3‑ i 5‑krotnie) [4]. Cechą wyróżniającą ten lek spośród innych IPP jest podwójne uwalnianie substancji aktywnej, co zapewnia wysoki i długotrwały profil stężenia terapeutycznego leku w osoczu z 2 szczytami, tzn. po 1‑2 godz. oraz po 4‑5 godz. od przyjęcia leku. Ponadto badania kliniczne potwierdziły, że pora podania leku w stosunku do posiłku nie ma wpływu na kontrolę dobowego profilu pH soku żołądkowego [5, 6].
Opisano 33‑letniego pacjenta, u którego dekslanzoprazol doprowadził do ustąpienia kaszlu związanego z GERD po wielu nieskutecznych próbach leczenia innymi IPP. Chory uskarżał się na suchy, napadowy kaszel o zmiennym nasileniu, występujący od ponad 5 lat. Pacjent obserwował istotne pogorszenie samopoczucia i nasilenie kaszlu w okresie jesienno‑zimowym oraz po obfitych posiłkach, a także po spożyciu soków owocowych, alkoholu lub słodyczy. Kaszlowi często towarzyszyło uczucie zamostkowego palenia. Wcześniej w poszukiwaniu przyczyny kaszlu pacjent był konsultowany przez pulmonologa, który zlecił wykonanie spirometrii, RTG i tomografii komputerowej klatki piersiowej. Badania te nie ujawniły nieprawidłowości. Również badania alergologiczne (testy skórne, wziewne i pokarmowe) były prawidłowe. W badaniu wideostroboskopowym laryngolog odnotował tylne zapalenie krtani. W badaniu endoskopowym górnego odcinka przewodu pokarmowego przełyk oraz wpust były bez zmian, stwierdzono natomiast rumieniowe zapalenie żołądka miernego stopnia oraz dysfunkcję odźwiernika, bez cech stanu zapalnego opuszki i początkowego odcinka części zstępującej dwunastnicy. Szybki test ureazowy w kierunku infekcji Helicobacter pylori był ujemny.
Pacjent był wcześniej leczony pantoprazolem w dawce 40 mg/dobę, a następnie 80 mg/dobę, w wyniku którego doszło do ustąpienia zgagi bez wpływu na kaszel. Sugerowany związek kaszlu z chorobą refluksową przełyku powodował kolejne modyfikacje leczenia antysekrecyjnego ze stopniowym włączaniem różnych preparatów (esomeprazol 40 mg/dobę w połączeniu z H2‑blokerem, omeprazol 80 mg/dobę z prokinetykiem – itopryd 150 mg/dobę) oraz zestawów innych dostępnych IPP z H2‑blokerami, często z wykorzystaniem wysokich dawek. Żaden sposób leczenia nie likwidował uporczywego kaszlu.
Wobec braku typowych objawów GERD wykonano badania manometrii i pH-impedancji. Manometria przełykowa wykazała nieprawidłowości w zakresie czynności dolnego zwieracza przełyku (niewydolność wpustu) oraz dyskinezę trzonu przełyku. Natomiast w pH-impedancji stwierdzono refluks dystalny, poposiłkowy i nocny o dużym nasileniu, z całkowitym czasem utrzymywania się pH na poziomie niższym od 4 przez 28,1% doby, w okresie poposiłkowym 16,3% oraz nocnym 4,4%. Wobec jednoznacznego rozpoznania choroby refluksowej przełyku o charakterze dystalnym słabo kwaśnym i kwaśnym, poposiłkowym i nocnym oraz tylko częściowej skuteczności wcześniej stosowanego leczenia do terapii włączono IPP nowej generacji − dekslanzoprazol w dawce dobowej 60 mg. Wizytę kontrolną wyznaczono po 6 tygodniach. Po tym czasie chory zgłosił się bez kaszlu, który ku zadowoleniu pacjenta ustąpił prawie całkowicie już po 2 tygodniach stosowania leku. Przedłużono terapię dekslanzoprazolem do 8 tygodni, a następnie zmieniono dawkę na 30 mg, utrzymując ją przez kolejny miesiąc, w dalszej kolejności dawkowanie zmniejszano do 1 tabletki podawanej co 2‑3. dzień. Aktualnie pacjent przyjmuje lek okresowo (dekslanzoprazol w dawce dobowej 60 mg) tylko w przypadku nawrotu kaszlu. Nie wymaga on przewlekłego podawania leku antysekrecyjnego.
Piśmiennictwo
1. Vakil N., van Zanten S.V., Kahrilas P. i wsp.: The Montreal definition and classification of gastroesophageal reflux disease: a global evidence‑based consensus. Am J Gastroenterol 2006, 101, 1900‑1920.
2. Zerbib F., Roman S., Ropert A. i wsp.: Esophageal pH‑impedance monitoring and symptom analysis in GERD: a study in patients off and on therapy. Am J Gastroenterol 2006, 101, 1956‑1963.
3. Mainie I., Tutuian R., Shay S. i wsp.: Acid and non‑acid reflux in patients with persistent symptoms despite acid suppressive therapy: a multicentre study using combined ambulatory impedance‑pH monitoring. Gut 2006, 55, 1398‑1402.
4. Woroń J.: Dekslanzoprazol – postęp w leczeniu chorób górnego odcinka przewodu pokarmowego zależnych od kwasu solnego. Terapia 2015, 6, 3‑6.
5. Khan M., Santana J., Donnellan C. i wsp.: Medical treatments in the short term management of reflux oesophagitis (review). Cochrane Database Syst Rev 2007, Issue 2. Art. No.: CD003244. DOI: 10.1002/14651858.CD003244.pub2
6. Hershcovici T., Jha L.K., Fass R.: Dexlansoprazole MR: a review. Ann Med 2011, 43, 366‑74.
7. Lee R.D., Vakily M., Mulford D. i wsp.: The effect of time‑of‑day dosing on the pharmacokinetics and the pharmacodynamics of dexlansoprazole MR: evidence for dosing flexibility with a dual delayed release proton pomp inhibitor. Aliment Pharmacol Ther 2010, 31, 1001‑1011.
Źródło: Waśko‑Czopnik D.: Dekslanzoprazol w leczeniu przewlekłego kaszlu jako pozaprzełykowego objawu choroby refluksowej przełyku. Gastroenterologia Praktyczna 2016, 2 (31), 76-77.
