Objawowa EW jest rzadko obserwowana u chorych w początkowym okresie marskości wątroby (stadium A wg Childa‑Pugha), częściej zaś w stadium B, i jest niemal nieodłącznym objawem klinicznym u chorych z marskością wątroby w stadium C [3]. Powtarzające się okresy encefalopatii mogą skutkować poważnymi, niekiedy trwałymi zaburzeniami neuropsychiatrycznymi, nieustępującymi nawet po przeszczepieniu wątroby [4].

W patogenezie EW bierze się pod uwagę wiele czynników, lecz najważniejszym wydaje się ograniczenie eliminacji amoniaku z organizmu jako następstwo upośledzenia procesów energetycznych w wątrobie [1]. Amoniak produkowany jest przez bakterie fermentujące występujące w dużych ilościach w przewodzie pokarmowym. Enteropatia wrotna towarzysząca nadciśnieniu wrotnemu zaburza skład flory jelitowej na korzyść bakterii beztlenowych i fermentujących. Ograniczenie możliwości detoksykacyjnych wątroby skutkuje wysokim stężeniem amoniaku we krwi, który w ośrodkowym układzie nerwowym prowadzi do obrzęku astrocytów, zaburzeń neuroprzewodnictwa oraz perfuzji. Przewlekła EW stanowi bezpośrednie zagrożenie dla życia, bowiem nieleczona prowadzi w krótkim czasie do śpiączki i zgonu [3, 4]. Proces jest zwykle odwracalny przy poprawie funkcji detoksykacyjnej wątroby lub zmniejszeniu wytwarzania amoniaku w jelitach [5].

Rozpoznanie EW opiera się na ocenie stanu klinicznego, stężenia amoniaku we krwi obwodowej i rzadziej na wynikach testów psychologicznych lub encefalografii [6, 7]. Stężenie amoniaku we krwi koreluje z nasileniem objawów EW. Jest ono również wykorzystywane do monitorowania skuteczności terapii [7, 8].

Leczenie EW powinno uwzględniać patogenezę tego powikłania [9, 10]. Na pierwszym planie postępowania z chorym jest usunięcie (o ile to możliwe) przyczyny zaostrzenia niewydolności wątroby. Należy też dążyć do identyfikacji i eliminacji czynników, które wywołały lub nasiliły epizod EW, a przeciwdziałać obrzękowi mózgu [8, 11]. Bardzo ważnym elementem terapii jest obniżanie produkcji amoniaku w jelicie i/lub jednoczesne pobudzanie metabolizmu amoniaku w organizmie [12, 13]. Celem leczenia jest poprawa zdolności poznawczych, zmniejszenie liczby i czasu hospitalizacji, a przede wszystkim wydłużenie życia chorego bez transplantacji wątroby.

Wytwarzanie amoniaku w jelicie można zahamować, stosując antybiotyki niszczące beztlenowe bakterie G (−) [6, 14]. Takim antybiotykiem jest ryfaksymina, która dzięki niskiej wchłanialności z przewodu pokarmowego (< 1%) jest bezpiecznym preparatem bakteriobójczym do stosowania w infekcjach jelitowych oraz u chorych z marskością wątroby [15]. Ryfaksymina cechuje się dużą aktywnością przeciwbakteryjną, a jednocześnie nie wpływa na selekcję opornych szczepów bakteryjnych przy przewlekłym jej stosowaniu. Z tego powodu może ona być długotrwale stosowana zarówno w leczeniu, jak i w profilaktyce EW. Badania kliniczne dowodzą, że długotrwałe, codzienne stosowanie ryfaksyminy przez okres nawet do 24 miesięcy jest bezpieczne dla chorych z zaawansowaną marskością wątroby [15]. Do działań niepożądanych należą nudności (14,3 vs. 13,2% w grupie placebo), zawroty głowy (odpowiednio 12,9 vs. 8,2%), niedokrwistość (7,9 vs. 3,8%) oraz świąd skóry (9,2 vs. 6,3%), jednak bardzo rzadko są one przyczyną odstawienia leku [16].

W krajach Unii Europejskiej, w tym w Polsce, zarejestrowano doustną postać ryfaksyminy w dawce 550 mg przeznaczoną do przewlekłego stosowania u chorych z przewlekłą objawową EW. Zaleca się stosowanie ryfaksyminy 1100 mg/dobę w 2 dawkach przez 6 miesięcy lub dłużej [16, 17]. Takie postępowanie skraca czas trwania objawowej EW, zmniejsza liczbę hospitalizacji i – co bardzo ważne − zmniejsza liczbę błędów popełnianych podczas prowadzenia samochodu [12, 18‑21].

Opis przypadku

U mężczyzny w wieku 59 lat rozpoznano przed 18 miesiącami marskość poalkoholową wątroby w stadium B niewydolności wątroby (Child‑Pugh 9 pkt, MELD 16). Od 6 miesięcy utrzymywały się cechy zespołu wątrobowo‑nerkowego z podwyższoną kreatyniną od 1,6 do 2,2 mg/dl. Pacjent jest kwalifikowany do przeszczepienia wątroby. Z powodu wysokiego stężenia amoniaku w surowicy krwi mężczyzna został zakwalifikowany do 24‑tygodniowej terapii ryfaksyminą 2 razy dziennie po 1 tabletce à 550 mg. Odstąpiono od równoczesnego stosowania laktulozy ze względu na nietolerację tego leku. Już w pierwszych dniach jej stosowania wystąpiła biegunka, zaburzenia elektrolitowe oraz osłabienie. U chorego przeprowadzano pomiary stężenia amoniaku, parametrów biochemicznych wydolności wątroby oraz oceniano stan kliniczny w odstępach 4‑tygodniowych. Już po 4 tygodniach terapii zanotowano spadek stężenia amoniaku o 57% wartości wyjściowej. W czasie kolejnych wizyt obserwowano utrzymywanie się stężenia amoniaku na tym poziomie. Przez cały okres obserwacji nie notowano wzrostu stężenia bilirubiny, a aktywność aminotransferaz pozostała w normie.  Tolerancja leku była dobra i nie obserwowano działań ubocznych. Wraz ze spadkiem stężenia amoniaku pacjent zgłaszał poprawę samopoczucia, ustąpienie przewlekłego znużenia i apatii. Unormował się dobowy rytm snu i czuwania oraz zmniejszyły się problemy z zasypianiem.

U opisanego chorego stosowanie ryfaksyminy przez okres do 24 tygodni spowodowało długotrwałą remisję EW. Przedstawiony opis przypadku jest pierwszym w Polsce doniesieniem o długotrwałym zastosowaniu ryfaksyminy 550 mg w leczeniu encefalopatii wątrobowej.

Piśmiennictwo

Źródło: Panasiuk A., Czauż‑Andrzejuk A.: Przewlekła terapia ryfaksyminą objawowej encefalopatii wątrobowej – opis przypadku. Gastroenterologia Praktyczna 2017, 1 (34) 40-42.