Mężczyzna w wieku 84 lat zgłosił się do szpitala z powodu bólu brzucha, wymiotów oraz zatrzymania stolca i gazów od 3 dni. Chory nie zażywał na stałe żadnych leków. W badaniu przedmiotowym brzuch był miękki, nieco wzdęty, miernie bolesny w nadbrzuszu i śródbrzuszu, a perystaltyka jelitowa słabo słyszalna. Nie stwierdzono objawów otrzewnowych ani objawu Chełmońskiego. Odnotowano otyłość brzuszną z przepukliną kresy białej bez cech uwięźnięcia. W badaniach laboratoryjnych nie znaleziono istotnych odchyleń. W USG jamy brzusznej bardzo duża ilość gazów utrudniała ocenę narządów jamy brzusznej, lecz uwagę zwracały liczne pętle jelitowe wypełnione płynną treścią, bez widocznej perystaltyki. W RTG jamy brzusznej zaobserwowano cechy niedrożności jelita cienkiego, która została potwierdzona w tomografii komputerowej. Ponadto w badaniu tym stwierdzono w świetle jelita, na poziomie skrzyżowania jelita krętego z naczyniami biodrowymi zewnętrznymi po stronie prawej, złóg o wymiarach 25 × 21 mm. Dystalnie za złogiem jelito kręte było spadnięte, o prostolinijnym przebiegu w warunkach wysokiego ustawienia kątnicy. Stwierdzono również pneumobilię, ślad płynu wokół brzegu prawego płata wątroby oraz przepuklinę rozworu przełykowego przepony z wciągnięciem części żołądka do klatki piersiowej. Chorego operowano w trybie pilnym. W trakcie operacji stwierdzono wolny płyn w jamie otrzewnej, poszerzone do 4‑5 cm pętle całego jelita cienkiego oraz zaklinowany złóg w okolicy zastawki krętniczo‑kątniczej. Przemieszczono złóg ok. 30 cm od zastawki krętniczo‑kątniczej, nacięto podłużnie jelito na odcinku ok. 25 mm i usunięto złóg. Następnie odbarczono całe jelito cienkie, uzyskując ok. 2 litrów treści jelitowej, zaszyto jelito poprzecznie dwuwarstwowo szwami PDS 3‑0. Okres pooperacyjny powikłany był ewenteracją podskórną, co wymagało założenia wtórnego szwu. Z rany pobrano posiewy, a następnie zastosowano z dobrym efektem antybiotyk zgodny z antybiogramem. Pacjenta w stanie dobrym wypisano ze szpitala.

Omówienie

Niedrożność przewodu pokarmowego spowodowana złogiem żółciowym stanowi 1‑3% wszystkich przypadków niedrożności mechanicznej jelit [10, 11]. Częściej występuje u kobiet w wieku 65‑75 lat, a stosunek liczby kobiet do mężczyzn, wynoszący 4:1, jest podobny do niepowikłanej kamicy żółciowej [11]. Większość chorych wcześniej nie zgłaszała dolegliwości związanych z kamicą pęcherzyka żółciowego, a złogi są wykrywane przypadkowo podczas rutynowego badania [3]. W zespole Bouvereta na skutek przewlekłego kamiczego zapalenia pęcherzyka żółciowego dochodzi do powstania przetoki pęcherzykowo‑dwunastniczej (ok. 70% przypadków) [12, 13, 14], pęcherzykowo‑okrężniczej (ok. 25% przypadków), pęcherzykowo‑żołądkowej (ok. 5% przypadków) i rzadko pomiędzy drogami żółciowymi a dwunastnicą [12, 13, 14]. Czynnikami ryzyka wytworzenia przetoki są długoletnia historia kamicy pęcherzyka żółciowego, nawracający stan zapalny wokół pęcherzyka żółciowego, średnica złogu 2‑8 cm, płeć żeńska oraz wiek powyżej 60 lat [13]. Złogi o średnicy powyżej 2,5 cm zazwyczaj powodują niedrożność na poziomie zastawki krętniczo‑kątniczej [15]. Mniej rozpowszechnionymi poziomami są jelito czcze lub proksymalny odcinek jelita krętego (20‑40% przypadków), okrężnica (3‑25% przypadków) oraz dwunastnica lub żołądek (1‑10% przypadków). Objawy kliniczne są zazwyczaj słabo wyrażone, chorzy zgłaszają skurczowe bóle brzucha, nudności, wymioty, zatrzymanie gazów i zaparcie. Rzadko obserwuje się krwawienie z powodu odleżyny ściany jelitowej lub uszkodzenia tętnicy pęcherzykowej, tętnicy żołądkowo‑dwunastniczej, a nawet wątrobowej w trakcie tworzenia przetoki [16]. Zespół Bouvereta dotyczy przede wszystkim pacjentów w wieku zaawansowanym z licznymi chorobami współistniejącymi, np. cukrzycą, chorobami układu sercowo‑naczyniowego, niewydolnością nerek. Z tego powodu rozpoznanie choroby bywa często opóźnione. Radiogram jamy brzusznej wskazuje klasyczny obraz niedrożności jelita cienkiego z poszerzonymi pętlami jelita i poziomami płynu. Najlepszym badaniem obrazowym jest tomografia komputerowa z kontrastem, która nie tylko uwidacznia miejsce przetoki, ale też ujawnia triadę Riglera (poszerzenie jelita cienkiego, ektopowo położony złóg, obecność powietrza w drogach żółciowych) [3, 4].

Po rozpoznaniu zespołu Bouvereta należy zaplanować strategię terapeutyczną, biorąc pod uwagę takie czynniki, jak: stan ogólny, wiek, choroby współistniejące, lokalizacja przeszkody, obecność miejscowego stanu zapalnego, liczba i wielkość złogów oraz szerokość przetoki. Głównym celem leczenia jest usunięcie zaklinowanego złogu jako przyczyny niedrożności przewodu pokarmowego. Można to przeprowadzić endoskopowo lub chirurgiczne.

Endoskopia może odgrywać ważną rolę ze względu na jej mniej inwazyjny charakter i niższą częstość powikłań [12]. Do dyspozycji jest technika endoskopowa usuwania złogu z litotrypsją mechaniczną lub elektrohydrauliczną. Opisano również litotrypsję z zastosowaniem fali uderzeniowej pozaustrojowej (ESWL) [12, 13, 15, 17]. Leczenie endoskopowe jest skuteczne u pacjentów z małymi lub średnimi oraz przesuwalnymi złogami, natomiast nieskuteczne, jeśli złogi są duże. Poza tym rozbijanie dużych złogów może doprowadzić do migracji i zaklinowania mniejszych ich fragmentów w dalszej części jelita cienkiego z wytworzeniem niedrożności na kolejnym poziomie [18].

Leczeniem z wyboru zespołu Bouvereta jest zabieg chirurgiczny. Nacięcie jelita i wydobycie uwięźniętego złogu (enterolitotomia) nie budzi kontrowersji, natomiast wątpliwości dotyczą leczenia przetoki. Jednoczesne wydobycie złogu, cholecystektomia i zamknięcie przetoki stanowi kompleksowe rozwiązanie, które powoduje wyleczenie pacjenta i chroni przed nawrotem niedrożności, przed zapaleniem dróg żółciowych i rakiem pęcherzyka żółciowego, ale przedłuża czas zabiegu, zwiększa ryzyko okołooperacyjne i ryzyko rozwoju powikłań miejscowych (nieszczelność) [19]. Rozsądne wydaje się zalecenie jednoetapowego leczenia chirurgicznego u pacjentów w młodym wieku, bez poważnych chorób współistniejących. U chorych zaawansowanych wiekowo ze znacznymi obciążeniami należy w pierwszym etapie usunąć jedynie przyczynę niedrożności, a korektą przetoki zająć się w przypadku nawrotu niedrożności lub rozwoju powikłań miejscowych.