Z punktu widzenia techniki badania palpacja może mieć charakter powierzchowny lub głęboki. Badanie powierzchowne pozwala na wstępną lokalizację nieprawidłowych struktur w obrębie jamy brzusznej, które dokładniej weryfikuje się podczas badania z użyciem silniejszego ucisku (palpacja głęboka). W przypadku wzmożonego napięcia mięśni brzucha można poprosić pacjenta o nieznaczne zgięcie kończyn dolnych w stawach kolanowych, umieścić pod kolanami poduszkę lub zwinięty w rulon koc, polecając dodatkowo oddychanie przez otwarte usta. W badaniu należy posługiwać się powierzchnią dłoni i opuszkami palców, nigdy zaś końcami palców (uwaga na paznokcie). Ponadto należy unikać gwałtownych pchnięć powłok brzucha oraz badania oziębionymi dłońmi.

Przebieg badania

Badanie rozpoczyna się od palpacji jelita grubego. Badający układa dłoń na powierzchni powłok brzusznych w okolicy lewego podbrzusza, tak by linia utworzona przez opuszki palców przebiegała równolegle do esicy. U pacjentów z grubą warstwą podskórnej tkanki tłuszczowej należy zwiększyć siłę nacisku posługując się techniką oburęczną, czyli kładąc dłoń ręki lewej na grzbiet dłoni badającej. Badanie polega na wykonywaniu opuszkami palców ruchów wahadłowych, przesuwając dłoń badającą wzdłuż esicy. Po zakończeniu palpacji esicy badaniem obejmuje się pozostałe odcinki okrężnicy, która przypomina kształtem odwróconą literę U. Badanie kończy się w prawym dolnym kwadrancie, w okolicy kątnicy i wyrostka robaczkowego (ryc. 10 A, B). U osób szczupłych w rzucie esicy wyczuwa się zazwyczaj kilkucentymetrowy cylindryczny twór, który odpowiada odcinkowi jelita wypełnionego masami kałowymi. Silny ból towarzyszący palpacji esicy jest zwykle wynikiem zapalenia uchyłków. Długa poprzecznica wypełniona masami kałowymi może przemieszczać się do podbrzusza i tam naśladować „patologiczny opór”. Okrężnica wstępująca i zstępująca u ludzi zdrowych nie są wyczuwalne, gdyż te fragmenty jelita leżą w przestrzeni zaotrzewnowej. Podczas badania poszukuje się oporów patologicznych mogących przemawiać za obecnością guzów nowotworowych lub zapalnych. Szczególną uwagę należy zwrócić na okolicę krętniczo-kątniczą (prawy dolny kwadrant). Guz tej okolicy może być wynikiem perforacji zapalnie zmienionego wyrostka robaczkowego oklejonego otrzewną, tzw. plastron, lub choroby Leśniowskiego-Crohna, w której dochodzi do powstania konglomeratu pętli jelitowych z odczynem ropno-włóknistym. Bolesność w miejscu odpowiadającym 2/3 odległości między pępkiem i prawym kolcem biodrowym miednicy (punkt McBurneya) może być objawem zapalenia wyrostka robaczkowego. Badanie jelita cienkiego ma znaczenie wyłącznie orientacyjne, ponieważ u osoby zdrowej nie jest ono wyczuwalne. W poszukiwaniu guzów jelita cienkiego dokonuje się palpacji pola okołopępkowego które stanowi obszar rzutowania się jelita cienkiego na przednią ścianę jamy brzusznej. Po zakończeniu palpacji jelit uzupełnia się badanie palpacyjne o pozostałe obszary w poszczególnych kwadrantach brzucha. Jeśli stwierdzi się obecność patologicznego tworu, należy określić jego umiejscowienie, wielkość, kształt, spoistość, stosunek do otaczających tkanek, ruchomość i bolesność.

Obrona mięśniowa polega na silnym skurczu mięśni powłok brzusznych uniemożliwiającym przeprowadzenie badania. Pacjent może kontrolować ten objaw lub może on być niezależny od jego woli. W pierwszym przypadku wzrost napięcia mięśni jest wynikiem lęku i ustępuje po uspokojeniu pacjenta. W drugim przypadku wskazuje na podrażnienie/zapalenie otrzewnej lub jest wynikiem bardzo silnego bólu podczas palpacji. Mimowolny wzrost napięcia mięśni występuje zarówno w fazie wdechu, jak i wydechu.

Objawy otrzewnowe są bardzo ważne z uwagi na fakt, iż zapalenie otrzewnej stanowi zagrożenie dla życia chorego, jeśli jego przyczyna nie zostanie usunięta metodami chirurgicznymi. Pacjent z zapaleniem otrzewnej układa się zwykle na boku z podkurczonymi nogami, gdyż takie ułożenie ciała zmniejsza napięcie mięśni brzucha, powodując złagodzenie dolegliwości bólowych. W zapaleniu otrzewnej występuje miejscowa lub rozlana bolesność podczas ucisku powłok jamy brzusznej. Bólowi towarzyszy wzrost napięcia mięśni przedniej ściany brzucha, a w skrajnych przypadkach tzw. brzuch deskowaty, który pojawia się u chorych z perforacją przewodu pokarmowego lub pęcherzyka żółciowego. Chory nie oddaje gazów ani stolca wskutek niedrożności porażennej jelit (należy pacjenta o to zapytać). Podczas osłuchiwania nie stwierdza się motorycznej czynności jelit. Wyróżnia się cztery podstawowe objawy otrzewnowe, tj. Blumberga, Rovsinga, Jaworskiego i objaw kaszlowy oraz dwa objawy pomocnicze, tj. z mięśnia lędźwiowo-udowego i mięśnia zasłonowego.

Objaw Blumberga – badający układa opuszki palców na powierzchni powłok brzusznych i dokonuje powolnego, lecz głębokiego ucisku, a następnie nagle odrywa dłoń. Pojawienie się zwiększonej bolesności bezpośrednio po oderwaniu dłoni wskazuje na podrażnienie (peritonismus) lub zapalenie otrzewnej (peritonitis). Należy również śledzić wyraz twarzy pacjenta podczas odrywania dłoni. Objaw Blumberga może występować lokalnie, np. u chorych z ostrym zapaleniem wyrostka robaczkowego, pęcherzyka żółciowego lub uchyłków esicy, ponieważ zapalnie zmienione struktury kontaktują się z otrzewną ścienną. W przypadku perforacji wyrostka robaczkowego, pęcherzyka żółciowego lub uchyłku jelitowego dochodzi do rozlanego zapalenia otrzewnej, w którym objaw Blumberga jest obecny w każdym miejscu powłok brzusznych.

Objaw Rovsinga – badający układa dłoń w okolicy lewego dołu biodrowego, prostopadle do okrężnicy esowatej, a następnie przesuwa ją w kierunku śledzionowego zagięcia okrężnicy. Taki manewr powoduje wzrost ciśnienia gazów w okrężnicy i rozciągnięcie kątnicy wraz z wyrostkiem robaczkowym. Wystąpienie objawu Rovsinga świadczy o zapaleniu wyrostka robaczkowego.

Objaw Jaworskiego – badany unosi wyprostowaną w stawie kolanowym prawą kończynę dolną. Badający uciska delikatnie opuszkami palców okolicę wyrostka robaczkowego, polecając badanemu opuszczenie uniesionej kończyny do pozycji horyzontalnej. Nasilający się ból podczas opuszczania kończyny przemawia za zapaleniem wyrostka robaczkowego. Objaw Jaworskiego ujawnia zapalenie wyrostka robaczkowego położonego za kątnicą (nieobecny objaw Blumberga!).

Objaw kaszlowy – badający poleca badanemu leżącemu na plecach zakasłać. Kaszel powoduje wzrost napięcia mięśni brzucha i pojawienie się dolegliwości bólowych. Ból może lokalizować się w obrębie konkretnej okolicy w przypadku ograniczonego zapalenia otrzewnej lub przybierać charakter uogólniony w przypadku rozlanego jej zapalenia.

Objaw z mięśnia lędźwiowo-udowego – objaw ten najczęściej występuje po stronie prawej u chorych z zapaleniem wyrostka robaczkowego. Badający uciska dłonią prawe kolano badanego leżącego na plecach, po czym poleca uniesienie kończyny wyprostowanej w stawie kolanowym. Pojawienie się bólu w okolicy mięśnia lędźwiowo-udowego podczas unoszenia kończyny przemawia za objęciem procesem zapalnym tego mięśnia.

Objaw z mięśnia zasłonowego – objaw ten podobnie jak objaw z mięśnia lędźwiowo-udowego jest obserwowany najczęściej po stronie prawej u chorych z zapaleniem wyrostka robaczkowego. Badany leży na plecach z prawą kończyną dolną zgiętą w stawie biodrowym i kolanowym. Badający wykonuje delikatną rotację wewnętrzną w stawie biodrowym. Wystąpienie bólu w okolicy prawego podbrzusza wskazuje na objęcie stanem zapalnym mięśnia zasłonowego.