36-letni chory został przyjęty do naszej kliniki w celu wyjaśnienia przyczyny przewlekłego zespołu cholestatycznego. W ciągu ostatnich 2 lat pacjent był kilkakrotnie hospitalizowany w różnych szpitalach uniwersyteckich. Wiodącymi objawami były powiększenie wątroby i śledziony (wymiar 22 x 11,5 cm, vide ryc. 1) z trombocytopenią i leukopenią oraz poszerzoną żyłą wrotną i śledzionową. Stwierdzono też niewydolność nerek (stężenie kreatyniny 2,3-2,5 mg/dl). Chory był diagnozowany w kierunku układowych chorób tkanki łącznej, głównie tocznia rumieniowatego krążkowego, chłoniaka oraz boreliozy, jednak badania nie potwierdziły tych podejrzeń. Siedem miesięcy wcześniej wykonano splenektomię, lecz badanie histopatologiczne śledziony nie wykazało istotnej patologii.
Ryc. 1. Tomografia komputerowa brzucha ujawnia znacznie powiększoną wątrobę i śledzionę, poszerzoną żyłę wrotną, naczynia krążenia obocznego (strzałki) oraz powiększony węzeł chłonny przestrzeni przedaortalnej (pusta strzałka).
Trzy dni przed hospitalizacją pojawiła się gorączka ok. 38-39°C, która po tygodniu samoistnie ustąpiła. Podczas klinicznej obserwacji w badaniach laboratoryjnych stwierdzono niedokrwistość (stężenie hemoglobiny 11,1 g/dl, liczba erytrocytów 3,82 mln/mm3) z leukocytozą 11,4-18,7 tys./mm3 oraz trombocytozą 555-786 tys/mm3 (stan po splenektomii). Aktywności aminotransferaz były prawidłowe, natomiast aktywność fosfatazy zasadowej wynosiła 563-607 IU/l (norma < 120 IU/l), a γ-glutamylotransferazy 166-278 IU/l (norma < 55 IU/l). W pozostałych badaniach obserwowano obniżony wskaźnik protrombinowy do 63%, umiarkowane wzrosty aktywności amylazy 192-159 IU/l (norma < 90 IU/l), hipergammaglobulinemię w granicach 20,3-21,6% (norma 9,2-18,2%), podwyższone stężenie IgG 1823 mg/dl (norma 700-1600 mg/dl) oraz obecność przeciwciał przeciw mięśniówce gładkiej (ASMA). W ciągu swojego życia pacjent nie wyjeżdżał do krajów tropikalnych. W badaniach obrazowych jamy brzusznej wykonanych po splenektomii, poza powiększoną wątrobą (prawy płat 14,5 cm), stwierdzono materiał skrzeplinowy w prawej gałęzi żyły wrotnej i żyle krezkowej górnej (TK). Uwidoczniono poza tym pakiety węzłów chłonnych we wnęce wątroby oraz w przestrzeni zaotrzewnowej, wzdłuż aorty i pnia trzewnego, a także otorbiony zbiornik płynowy o wymiarach 53 x 45 mm w loży po usuniętej śledzionie. W panendoskopii stwierdzono obecność żylaków przełyku II stopnia wg OMED, a w trzonie żołądka cechy gastropatii wrotnej. Na podstawie prawidłowego obrazu dróg żółciowych (MRCP) i braku zmian zapalnych w dystalnym odcinku jelita grubego (sigmoidoskopia), wykluczono pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych. Wysoko rozdzielcza tomografia komputerowa (HRCT) ujawniła w segmencie przypodstawnym płuca prawego naciek guzowaty średnicy 40 mm z centralną martwicą (ryc. 2), którego wymiar po 2 tygodniach uległ znacznej regresji do 2,5 cm.
Ryc. 2. Wysoko rozdzielcza tomografia komputerowa przedstawia guzowaty naciek w segmencie 10 prawego płuca (strzałka).
W dalszej kolejności wykonano biopsję wątroby, a w badaniu histopatologicznym wykazano obecność ziarniniaków, bez komórek olbrzymich i cech serowacenia (ryc. 3). W hepatocytach nie stwierdzono spichrzania żelaza i miedzi. W przestrzeniach wrotnych obecne były średnio nasilone nacieki limfocytarne, wykraczające poza blaszkę graniczną płacików. Przewody żółciowe były prawidłowe. Stwierdzono mostowe włóknienie wrotno-wrotne z pojedynczymi guzkami regeneracyjnymi.
Wykonano próbę tuberkulinową, która dała wynik negatywny. Na podstawie całokształtu obrazu klinicznego, na który składały się: ziarniniakowe zapalenie wątroby z nadciśnieniem wrotnym, limfadenopatia brzuszna, rzekomoguzowy naciek płucny ulegający samoistnej regresji oraz nawracająca gorączka, rozpoznano sarkoidozę o lokalizacji płucno-brzusznej. Włączono prednizon w dawce 30 mg/dobę. W pierwszych 2 tygodniach leczenia zaobserwowano spadek aktywności cholestatycznych enzymów wątrobowych o około 30% oraz wzrost wskaźnika protrombinowego. Chorego skierowano do poradni pulmonologicznej.
Ryc. 3. Obraz histopatologiczny przedstawia nieserowaciejącego ziarniaka otoczonego przez pierścień tkanki włóknistej (barwienie metodą trichrome Masson, pow. 200x).
KOMENTARZ
Sarkoidoza jest wielonarządową chorobą ziarniniakową o nieznanej etiologii, występującą u osób młodych i w wieku średnim. Przebieg kliniczny sarkoidozy cechuje się małą przewidywalnością i tendencją do samoistnych remisji. W krajach skandynawskich sarkoidoza pojawia się rocznie z częstością 50-60/100 tys., w Europie zachodniej 20/100 tys., a w Polsce 7/100 tys. [1]. Z nieznanych powodów sarkoidoza występuje około 10 razy częściej u przedstawicieli rasy czarnej. Sarkoidozę dzieli się na płucną, pozapłucną i mieszaną. Przedstawiony chory zapadł na sarkoidozę mieszaną. Izolowane pozapłucne postacie narządowe, np. żołądkowa, trzustkowa, oczna lub wątrobowa należą do rzadkości. Objawami sarkoidozy są na ogół kaszel i duszność, zmiany skórne, najczęściej w postaci rumienia guzowatego oraz stany gorączkowe, a w postaciach brzusznych hepatosplenomegalia oraz powiększone śród- i pozaotrzewnowe węzły chłonne. Histopatologiczną podstawą diagnostyczną jest nieserowaciejący ziarniniak. Potwierdzeniem diagnozy jest podwyższona aktywność surowicza enzymu konwertującego angiotensynę (ACE), lecz badanie to ma ograniczoną swoistość diagnostyczną.
U opisanego chorego stwierdzono naciekową zmianę w płucu bez powiększenia przywnękowych węzłów chłonnych (stadium III), hepatosplenomegalię i niewydolność nerek. W badaniu histopatologicznym wątroby stwierdzono obecność nacieków zapalnych i ziarniniaków bez cech serowacenia. Ziarniniaki w wątrobie stwierdza się u 50-80% chorych na sarkoidozę i są one częstą przyczyną umiarkowanego i bezobjawowego wzrostu aktywności enzymów cholestatycznych. Z kolei żółtaczka i nadciśnienie wrotne (obecne u naszego chorego), są bardzo rzadkimi objawami sarkoidozy, występującymi w około 1% przypadków tej choroby. Uszkodzenie nerek w sarkoidozie może być spowodowane zapaleniem śródmiąższowym lub wysokim stężeniem wapnia (prawidłowe u naszego chorego).
Poza sarkoidozą, ziarniniakowe zapalenie wątroby może być objawem gruźlicy, chłoniaka, brucelozy, schistosomatozy, kiły, pierwotnej marskości żółciowej, choroby Crohna, toksoplazmozy, gorączki Q, toksokarozy lub histoplazmozy. Wszystkie te choroby można wykluczyć u opisanego chorego. W płucnych postaciach sarkoidozy oraz klinicznie jawnych postaciach pozapłucnych zaleca się stosowanie kortykosteroidów przez okres 12-24 miesięcy. Wcześniejsze odstawienie leków wiąże się z ryzykiem nawrotu choroby.
