Opis przypadku

67‑letni pacjent z przewlekłą niewydolnością serca (NYHA III) był kilkukrotnie hospitalizowany z powodu krwawienia z przewodu pokarmowego (czarne stolce, spadek stężenia hemoglobiny), w związku z czym wymagał wielokrotnego przetaczania preparatów krwi. Chory przebył przezskórną interwencję wieńcową w 2013 r. oraz operacyjne pomostowanie tętnic wieńcowych w 2016 r. Z powodu postępującej niewydolności serca, w czerwcu 2017 r. zdecydowano o implantacji LVAD systemu HeartWareTM w ramach terapii pomostowej w oczekiwaniu na przeszczepienie serca.

W poszukiwaniu źródła krwawienia wielokrotnie wykonywano gastroskopię, kolonoskopię oraz enteroskopię kapsułkową. W tym ostatnim badaniu w jelicie czczym stwierdzono rozsiane, niekrwawiące angiodysplazje.

W marcu 2019 r. chory był pacjentem na naszym oddziale, gdzie przeprowadzono endoskopową ocenę górnego odcinka przewodu pokarmowego. Do zagięcia dwunastniczo-czczego nie stwierdzono cech aktywnego krwawienia, uszkodzeń śluzówkowych ani angiodysplazji. Przed badaniem przeprowadzono konwersję doustnego leczenia przeciwkrzepliwego (warfarynę) na heparynę drobnocząsteczkową. Przy wypisie, w przypadku nawrotu krwawienia, zalecono wykonanie enteroskopii endoskopowej z koagulacją zmian naczyniowych oraz konsultację hematologiczną w celu diagnostyki w kierunku nabytego zespołu von Willebranda.

Omówienie

Dzięki poprawie czynności serca system LVAD polepsza jakość życia w wyniku zwiększenia rezerwy wysiłkowej i zmniejszenia duszności. Niestety stosowanie tych urządzeń wiąże się z ryzykiem krwawień z przewodu pokarmowego. Chorzy z LVAD przewlekle otrzymują leki przeciwpłytkowe i przeciwkrzepliwe z intencją utrzymywania wartości wskaźnika INR w zakresie 1,5‑2,5 [1]. Zaobserwowano jednak, że ryzyko krwawienia z przewodu pokarmowego u osób z LVAD jest istotnie wyższe w porównaniu z innymi, podobnie leczonymi pacjentami [2]. Wartość INR u tych chorych nie jest wiarygodnym parametrem w ocenie ryzyka wystąpienia krwawienia, natomiast korelacja między wartością wskaźnika INR a ryzykiem krwawienia występuje wyłącznie do 6. miesiąca od implantacji LVAD [3].

System LVAD stwarza warunki hemodynamiczne odbiegające od fizjologicznych. Z jednej strony turbina znajdująca się między lewą komorą serca i aortą istotnie zmniejsza różnicę między skurczowym i rozkurczowym ciśnieniem krwi w aorcie, pozbawiając aortę cyklicznych zmian ciśnienia zgodnych z rytmem serca. Z tego powodu śródbłonek dużych naczyń tętniczych jest przewlekle poddany zwiększonej sile ścinającej (shear stress), w wyniku czego dochodzi do uszkodzenia struktury przestrzennej czynnika von Willebranda produkowanego przez śródbłonek, a następnie jego proteolizy i unieczynnienia przez białko ADAMS‑13. W ten sposób system LVAD może prowadzić do powstania nabytego zespołu von Willebranda (typ 2). Wzrost sił ścinających śródbłonek może być wyraźniejszy w naczyniach tętniczych zaopatrujących jelito czcze niż w anatomicznie bardziej odległych od LVAD naczyniach zaopatrujących jelito kręte i okrężnicę [1].

Z drugiej strony LVAD nie jest w stanie przejąć mechanizmów adaptacyjnych zdrowego mięśnia sercowego, dotyczących regulacji przepływu krwi na poziomie mikrokrążenia jelitowego. W warunkach tych, zwłaszcza w okresie poposiłkowym, może dochodzić do epizodów niedokrwiennych w obrębie jelitowej błony śluzowej i podśluzowej, a w konsekwencji do nadprodukcji czynnika wzrostu śródbłonka naczyniowego (VEGF) [4]. Ponadto u chorych z LVAD stwierdza się podwyższone stężenie czynnika martwicy nowotworów (TNF alfa). Zjawiska te tłumaczą procesy destabilizacji, a następnie proliferacji śródbłonka naczyniowego z formowaniem się angiodysplazji [2].

Czynnik von Willebranda jest niezbędnym elementem procesu hemostazy, umożliwiającym adhezję płytek krwi i tworzenie czopu płytkowego. Efektem niedoboru tego czynnika jest obniżona zdolność agregacyjna płytek krwi i wzrost ryzyka krwawienia w miejscu uszkodzonego naczynia, zwłaszcza jeśli dotyczy to poszerzonych tętniczek [2]. Nabyty zespół von Willebranda został po raz pierwszy opisany u pacjentów z krwawiącymi angiodysplazjami okrężnicy na tle zwężenia zastawki aortalnej (zespół Heyde’a) [3]. Stenozę zastawki aortalnej i LVAD łączą podobieństwa hemodynamiczne, bowiem w obu stanach występuje niskie ciśnienie tętna [1, 4].

Endoskopia jest metodą z wyboru w diagnostyce i leczeniu krwawienia z przewodu pokarmowego, jednak ezofagogastroduodenoskopia u chorych z LVAD nie ujawnia źródła krwawienia w ponad 2/3 przypadków [1, 3]. Kolonoskopia z powodu częstego braku patologii w tym odcinku przewodu pokarmowego ma także ograniczoną wartość diagnostyczną [1]. U chorych z LVAD często konieczne jest wykonanie enteroskopii lub wideoendoskopii kapsułkowej, bowiem angiodysplazje najczęściej występują w obrębie jelita czczego. W leczeniu krwawienia należy rozważyć czasowe odstawienie leków przeciwkrzepliwych i przeciwpłytkowych. W niektórych przypadkach może być konieczne podanie witaminy K, przetaczanie świeżo mrożonego osocza, krioprecypitatu oraz koncentratu czynnika von Willebranda, chociaż należy wtedy pamiętać o ryzyku wykrzepiania krwi w obrębie pompy [1]. Po ustąpieniu krwawienia należy ponownie włączyć leczenie przeciwkrzepliwe i przeciwpłytkowe. Nie zaleca się deeskalacji leczenia przeciwkrzepliwego, ponieważ postępowanie to nie zmniejsza ryzyka wystąpienia kolejnego krwawienia, natomiast może zwiększać ryzyko epizodu zakrzepowo‑zatorowego [3, 4]. Po przebytym krwawieniu należy rozważyć przewlekłe stosowanie leku z grupy inhibitorów enzymu konwertującego angiotensynę lub sartanów [3]. Zażywanie tych preparatów zmniejsza ryzyko krwawienia z przewodu pokarmowego spowodowanego przez malformacje tętniczo‑żylne u pacjentów z LVAD [5]. We wtórnej prewencji krwawienia u chorych z LVAD należy rozważyć podawanie oktreotydu (syntetycznego analogu somatostatyny) w postaci depot w dawce 20 mg domięśniowo co 4 tygodnie [3]. Mechanizm jego korzystnego działania nie jest w pełni poznany, lecz prawdopodobnie ma związek ze zmniejszeniem przepływu krwi w naczyniach trzewnych, poprawą funkcji agregacyjnej płytek krwi oraz hamowaniem angiogenezy [1‑4]. Danazol i talidomid również wykazują potencjał zmniejszający ryzyko krwawienia u chorych z LVAD [2‑4]. Korzystny efekt działania danazolu może być związany ze zwiększeniem przez niego stężenia czynnika VIII i skróceniem kaolinowo‑kefalinowego czasu krzepnięcia [3, 4]. Talidomid wykazuje działanie antyangiogenne, zmniejszając ryzyko krwawienia związanego z malformacjami tętniczo‑żylnymi oraz angiodysplazjami [3, 4] i może stanowić alternatywę u chorych, dla których leczenie oktreotydem okazało się nieskuteczne lub lek ten jest niedostępny [3].

Piśmiennictwo