Acetylocholina (Ach) jest głównym neuroprzekaźnikiem, syntetyzowanym w neuronach cholinergicznych. Jej wydzielanie w strefie postsynaptycznej jest różne w różnych częściach przewodu pokarmowego, co zapewnia prawidłowy pasaż treści pokarmowej. Prawidłowa czynność motoryczna zależy od skoordynowanej czynności zarówno neuronów cholinergicznych (poprzez receptory M3), uwalniających acetylocholinę, jak i neuronów o działaniu przeciwstawnym – hamującym – neuronów nitrergicznych, uwalniających tlenek azotu [2].
Serotonina (5‑hydroksytryptamina – 5‑HT) jest ważnym neuromodulatorem zarówno w ośrodkowym, jak i w trzewnym układzie nerwowym. Około 95% całkowitej puli serotoniny w organizmie produkowane jest w przewodzie pokarmowym, a jej źródłem są komórki enterochromatofinowe (EC) rozsiane na całej jego długości. Wydzielana w obrębie błony śluzowej przewodu pokarmowego bierze udział w regulacji czynności wydzielniczej oraz motorycznej, wpływa także na procesy wchłaniania. Jej niedobór lub nadmiar może prowadzić do różnorakich zaburzeń czynności przewodu pokarmowego. Na czynność motoryczną może bowiem wywierać wpływ zarówno skurczowy (przez receptory, głównie 5‑HT4, pobudza uwalnianie acetylocholiny z zakończeń nerwów cholinergicznych), jak i rozkurczowy (głównie przez receptory 5‑HT1 i 5‑HT3) [3].
Kolejnym ważnym neuroprzekaźnikiem jest amina katecholowa, dopamina (3,4‑dihydroksyfenyloetyloamina), syntetyzowana i uwalniania przez neurony dopaminergiczne ośrodkowego układu nerwowego, ale także przez nieneuronalne komórki dopaminergiczne w błonie śluzowej układu pokarmowego. Spełnia wiele funkcji, z których jedną z ważniejszych jest regulacja motoryki przewodu pokarmowego. Jej działanie w organizmie objawia się poprzez wpływ na 5 typów receptorów dopaminowych (z rodziny D1‑podobnych i D2‑podobnych).
Regulacja motoryki odbywa się przez receptory dopaminergiczne D2 – blokuje uwalnianie acetylocholiny na zakończeniach nerwów cholinergicznych, działając hamująco na motorykę przewodu pokarmowego [4]. Obniża też napięcie dolnego zwieracza przełyku, zmniejsza napięcie ścian żołądka i ciśnienie wewnątrzżołądkowe oraz osłabia koordynację antralno‑dwunastniczą.
Jak już wspomniano, prokinetyki stosowane są najczęściej w leczeniu zaburzeń czynnościowych górnego odcinka przewodu pokarmowego, takich jak dyspepsja czynnościowa, gastropareza i choroba refluksowa przełyku.
Obecnie są dostępne następujące grupy prokinetyków, o różnym mechanizmie działania:
- antagoniści receptora dopaminowego D2 (itopryd, domperidon);
- agoniści receptora serotoninowego 5‑HT4 (cyzapryd, tegaserod, mozapryd, prukalopryd);
- antagoniści receptora D2/agoniści receptora 5‑HT4 (metoklopramid);
- agoniści receptora motyliny (erytromycyna).
Dyspepsja czynnościowa
Pod pojęciem dyspepsji czynnościowej rozumiemy występowanie w sposób uciążliwy przynajmniej jednego z następujących objawów: poposiłkowego uczucia pełności, wczesnego uczucia sytości, bólu lub uczucia pieczenia w nadbrzuszu przy braku cech wskazujących na chorobę organiczną (także w endoskopii górnego odcinka przewodu pokarmowego), która mogłaby odpowiadać za ww. objawy [5]. Zgodnie z Kryteriami Rzymskimi IV może ona występować pod dwiema postaciami:
- zespołu zaburzeń poposiłkowych (postprandial distress syndrome – PDS), występujących co najmniej przez 3 dni w tygodniu;
- zespołu bólu w nadbrzuszu (epigastric pain syndrome – EPS), odczuwanego co najmniej raz w tygodniu.
Zgaga nie jest objawem dyspeptycznym, ale może współistnieć u chorych z dyspepsją czynnościową.
Dane epidemiologiczne wykazują, że dyspepsja czynnościowa może dotyczyć od 10% do nawet 30% populacji świata. Jej patogeneza jest wieloczynnikowa i nie do końca poznana. Do najważniejszych patomechanizmów należą: spowolnione (częściej) lub przyspieszone opróżnianie żołądka, zaburzenia akomodacji żołądka z nadmiernym gromadzeniem pokarmu w części przedodźwiernikowej, nadwrażliwość żołądka i dwunastnicy na rozciąganie, kwas i inne substancje (np. tłuszcze), zapalenie oraz zmiana przepuszczalności błony śluzowej dwunastnicy, ostre zakażenie czy czynniki psychospołeczne [5].
W leczeniu dyspepsji czynnościowej na pierwszy plan wysuwa się modyfikacja stylu życia i sposobu odżywiania. W leczeniu farmakologicznym leki prokinetyczne znajdują zastosowanie głównie u pacjentów z zespołem zaburzeń poposiłkowych – PDS, co dowiedziono w licznych pracach klinicznych [6]. W zespole bólu w nadbrzuszu – EPS – standardowe leczenie obejmuje preparaty zmniejszające wydzielanie kwasu solnego (inhibitory pompy protonowej, H2-blokery, alkalia). W przypadku braku skuteczności – leki rozkurczowe i przeciwdepresyjne (amitryptylina).
Piśmiennictwo
1. Quigley E.M.M.: Prokinetics in the management of functional gastrointestinal disorders. J Neurogastroenterol Motil 2015, 21, 330‑336.
2. Mulak A.: Leki prokinetyczne w Polsce – kiedy i jak stosować? Gastroenterol Klin 2014, 6 (4), 134‑142.
3. Chojnacki J.: Itopryd w leczeniu zaburzeń kinetyki przewodu pokarmowego. Przegl Gastroenterol 2011, 6 (3), 139‑145.
4. Hartmann D., Lanau F.: Diversity of dopamine receptors: new molecular and pharmacological developments. Pol J Pharmacol 1997, 49, 191‑199.
5. Gajewski P. (red.): Interna Szczeklika. Med Prakt 2019.
6. Yang Y.J., Bang C.S., Baik G.H. i wsp.: Prokinetics for the treatment of functional dyspepsia: Bayesian network meta‑analysis. BMC Gastroenterol 2017, 17 (1), 83.
Źródło: Fragment artykułu: Walecka-Kapica E.: Rola prokinetyków w leczeniu wybranych chorób górnego odcinka przewodu pokarmowego. Gastroenterologia Praktyczna 2020, 1 (46), 44-52.
