Definicja niedokrwistości

Zgodnie z definicją Światowej Organizacji Zdrowia (World Health Organization – WHO) niedokrwistością określa się zmniejszenie stężenia hemoglobiny poniżej 13 g/dl u mężczyzn oraz poniżej 12 g/dl u kobiet, natomiast u kobiet w ciąży poniżej 11 g/dl [14]. Niedokrwistość w zależności od stężenia hemoglobiny została podzielona na łagodną, umiarkowaną i ciężką.

Przyczyny niedokrwistości w NChZJ

Etiopatogeneza niedokrwistości w NChZJ jest wieloczynnikowa, natomiast jej najczęstszą przyczyną jest niedobór żelaza. Szacuje się, że może on dotyczyć od 36% do nawet 90% osób z niedokrwistością w przebiegu NChZJ [9, 15]. Głównym powodem występowania niedoboru żelaza u chorych na NChZJ jest przewlekła utrata krwi ze zmienionej zapalnie błony śluzowej jelita w przebiegu zarówno aktywnego, jawnego, jak i utajonego krwawienia. Duże znaczenie w etiologii niedokrwistości z niedoboru żelaza ma również zmniejszone wchłanianie tego składnika z przewodu pokarmowego, szczególnie w ChLC, oraz stosowane przez chorych ograniczenia dietetyczne prowadzące do redukcji spożycia tego pierwiastka z posiłkami [16].

Drugą co do częstości przyczyną anemii u chorych na NChZJ jest niedokrwistość chorób przewlekłych [15]. Mimo że patofizjologia tego rodzaju niedokrwistości jest złożona, jej główną przyczyną jest przewlekły stan zapalny towarzyszący NChZJ. Aktywacja cytokin prozapalnych, takich jak interferon alfa, interferon gamma, interleukina 1, interleukina 6 oraz czynnik martwicy nowotworów alfa, powoduje nadekspresję hepcydyny, a w konsekwencji zmniejszone wchłanianie żelaza z komórek jelita oraz komórek układu siateczkowo‑nabłonkowego [17]. Co więcej, cytokiny te istotnie wpływają na proces erytropoezy, zmniejszając produkcję nerkowej erytropoetyny, doprowadzając do braku krwiotworzenia w szpiku w reakcji na niedotlenienie. Cytokiny prozapalne obniżają również wrażliwość prekursorów erytrocytów na działanie erytropoetyny, wywołują u nich apoptozę oraz skracają czas przeżycia erytrocytów poprzez nasilenie procesu erytrofagocytozy [18]. Ponadto u chorych na NChZJ niedokrwistość chorób przewlekłych może współistnieć z czynnościowym niedoborem żelaza (functional iron deficiency – FID). Do rozwoju FID dochodzi, gdy eksport tego składnika z makrofagów jest zmniejszony poprzez redukcję ferroportyny w wyniku indukowanej cytokinami nadekspresji hepcydyny, co z kolei zmniejsza nasycenie transferryny i upośledza transport żelaza do erytroblastów [19]. Wszystkie wyżej wymienione mechanizmy występują jednocześnie, przez co nasilają niedokrwistość powstającą w wyniku przewlekłego stanu zapalnego.

Oprócz wyżej wspomnianych dwóch najczęściej stwierdzanych typów niedokrwistości w przebiegu NChZJ, jej przyczyną może być również niedobór witaminy B₁₂ (kobalaminy). Jest on spowodowany zaburzeniami wchłaniania w wyniku nasilonego stanu zapalnego błony śluzowej jelita cienkiego lub zabiegów resekcyjnych w jego obrębie. Duży wpływ na etiologię niedokrwistości z niedoboru witaminy B₁₂ mają również przerost flory bakteryjnej w jelicie cienkim oraz zmniejszona podaż kobalaminy w diecie [20]. Niedobór witaminy B₁₂ częściej stwierdzany jest u chorych na ChLC, nawet do 22% badanych, natomiast częstość występowania niedoboru kobalaminy u osób z WZJG jest stosunkowo niska, zbliżona do populacji ogólnej [20]. Podobnie jak niedobór witaminy B₁₂ częściej w ChLC rozpoznawany jest również niedobór kwasu foliowego, który także może być odpowiedzialny za rozwój niedokrwistości. W ChLC częstość występowania niedoboru kwasu foliowego może osiągać nawet 28%, z kolei we WZJG jest on rozpoznawany w 1,4‑12% [15]. Przyczyną niedoboru kwasu foliowego może być jego zmniejszone spożycie w diecie, zaburzenia wchłaniania oraz niedobór witaminy B₁₂, która bierze udział w procesie jego aktywacji w organizmie [15].

Kolejnym elementem wpływającym na pojawienie się niedokrwistości u chorych na NChZJ są działania niepożądane stosowanych leków. Terapia preparatami kwasu 5‑aminosalicylowego (5‑ASA), tiopurynami lub metotreksatem wiąże się z ryzykiem wystąpienia anemii w różnych mechanizmach. Zarówno preparaty mesalazyny, jak i – częściej – sulfasalazyny mogą wywoływać zaburzenia w obrazie morfologii krwi, w tym niedokrwistość hemolityczną, zwłaszcza u chorych z niedoborem dehydrogenazy glukozo‑6‑fosforanowej. Ransford i wsp. wykazali, że zaburzenia hematologiczne dotyczyły 75% ze 183 zgłoszonych przypadków działania niepożądanego sulfasalazyny, natomiast przy stosowaniu mesalazyny dotyczyły mniej niż połowy ze 124 zgłoszonych działań niepożądanych [21]. Również tiopuryny, zarówno azatiopryna, jak i 6‑merkaptopuryna, mogą powodować supresję szpiku kostnego, co prowadzi do pancytopenii lub do aplazji linii krwinek czerwonych [22, 23]. Supresja szpiku kostnego w trakcie stosowania tiopuryn może wystąpić w każdym momencie leczenia, jest najczęściej odwracalna, związana z dawką leku i w pierwszej kolejności objawia się leukopenią, rzadziej małopłytkowością lub niedokrwistością [24, 25]. Chorzy z wrodzonym niedoborem metylotransferazy tiopuryny (thiopurine methyltransferase – TPMT) są podatni na supresję szpiku kostnego w krótkim czasie po rozpoczęciu terapii tiopurynami. Efekt mielosupresji może nasilać jednoczesne stosowanie leków hamujących TPMT, takich jak mesalazyna lub sulfasalazyna. Niedokrwistość może wystąpić także w przebiegu leczenia metotreksatem. Jednym z jego działań niepożądanych jest supresja szpiku kostnego, najczęściej jest ona odwracalna i dotyczy 5‑20% chorych [26]. Ryzyko wystąpienia uszkodzenia szpiku podczas leczenia metotreksatem jest większe u chorych ze współistniejącą niewydolnością nerek oraz niedoborem kwasu foliowego [26]. Co więcej, przyjmowanie metotreksatu czy sulfasalazyny hamuje wchłanianie kwasu foliowego, co może doprowadzić do jego niedoborów [15, 27].

Piśmiennictwo