Definicja Światowej Organizacji Zdrowia określa, że pacjent geriatryczny to osoba, która osiągnęła wiek 60 lat (przynajmniej), z występującą wielochorobowością typową dla wieku starczego, u którego z racji wieku lub współistniejących chorób pojawia się ryzyko nagłego pogorszenia stanu zdrowia lub zgonu [2]. Kolejna definicja pacjenta geriatrycznego wskazuje na osobę z typową wielochorobowością w wieku powyżej 60 lat (lub każdą osobę powyżej 80 lat), ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia powikłań poszczególnych zespołów chorobowych, efektu domina, wysokiego ryzyka chronicyzacji chorób ostrych i znacznego ryzyka utraty autonomii w wyniku utraty sprawności funkcjonalnej (European Union of Medical Specialists) [3].

Przedstawione zasady prawne dotyczą pacjenta, który ma ograniczoną podmiotowość, uniemożliwiającą racjonalną komunikację co do otrzymywania i zrozumienia informacji związanych ze stanem zdrowia. W przypadku pacjenta w takim stanie zdrowia ustanowiono 3 podmioty, które mogą odbierać informacje przekazywane przez lekarza. Artykuł 31 ust. 1 uzlld określa, że „lekarz ma obowiązek udzielać pacjentowi lub jego ustawowemu przedstawicielowi przystępnej informacji […]”, której elementy zostały przedstawione powyżej [1]. Zatem w myśl tego zapisu do odbierania informacji (gdy pacjent nie jest w stanie ich należycie interpretować, brak z nim kontaktu itd.) jest uprawniony przedstawiciel ustawowy pacjenta. Artykuł 31 ust. 2 uzlld określa natomiast, że „lekarz może udzielić informacji […] innym osobom za zgodą pacjenta lub jego przedstawiciela ustawowego” [1]. W tym przypadku do ustanowienia osoby władnej do otrzymywania takich informacji jest wymagana zgoda pacjenta. Może jednak nie być możliwości lub realnej okazji, by taką zgodę ustanowić wybranej przez pacjenta osobie. Wówczas ten obowiązek jest scedowany na przedstawiciela ustawowego. W przypadku zgody na przekazanie informacji wyrażonej przez przedstawiciela ustawowego innej osobie sprawa jest łatwiejsza, o ile naturalnie taki pacjent ma ustanowionego przedstawiciela ustawowego i istnieje możliwość kontaktu z nim. Wówczas podczas rozmowy z lekarzem w obecności przedstawiciela ustawowego i po jego zgodzie wskazana osoba może być informowana o stanie zdrowia pacjenta. Naturalnie, jak stanowi art. 31 ust. 4 uzlld, „w sytuacjach wyjątkowych, jeżeli rokowanie jest niepomyślne dla pacjenta, lekarz może ograniczyć informację o stanie zdrowia i o rokowaniu, jeżeli według oceny lekarza przemawia za tym dobro pacjenta […]” [1]. Wówczas o stanie zdrowia pacjenta lekarz informuje jego przedstawiciela ustawowego lub osobę upoważnioną przez pacjenta [1]. W kontekście pacjenta geriatrycznego dotyczy to sytuacji, gdy nie jest on w stanie rozumieć otrzymywanych i przekazywanych informacji. Jeśli jednak, co można założyć, chwilowo odzyskał świadomość i wyraża chęć otrzymania informacji (poinformowania), wówczas lekarz ma taki obowiązek. Artykuł 31 ust. 6 określa zachowanie lekarza w sytuacji pacjenta nieprzytomnego bądź niezdolnego do zrozumienia informacji (czyli w swym zakresie ten ustęp może odnosić się wprost do interpretowanej grupy pacjentów). Wówczas lekarz udziela informacji osobie bliskiej, czyli określonemu prawnie podmiotowi upoważnionemu do otrzymywania informacji w zastępstwie pacjenta.

1. Przedstawiciel ustawowy, kurator. Przedstawiciel ustawowy jest ściśle związany z instytucją  ubezwłasnowolnienia i potrzebą ustanowienia podmiotu celem reprezentacji osoby, która takiej pomocy potrzebuje. Artykuł 12 Kodeksu cywilnego (kc) określa: „nie mają zdolności do czynności prawnych osoby, które nie ukończyły lat trzynastu, oraz osoby ubezwłasnowolnione całkowicie” [4]. Osoby pełnoletnie ubezwłasnowolnione nie mają zatem zdolności do czynności prawnych, czyli do składania oświadczeń woli, które mogą wywołać określone skutki prawne (jak np. zgoda na leczenie). Artykuł 13 § 1 kc określa sytuację, gdy osoba (z jakichś powodów) nie może kierować swoim postępowaniem (rozumianym właśnie jako możliwość składnia wiążących oświadczeń woli): „Osoba, która ukończyła lat trzynaście, może być ubezwłasnowolniona całkowicie, jeżeli wskutek choroby psychicznej, niedorozwoju umysłowego albo innego rodzaju zaburzeń psychicznych, w szczególności pijaństwa lub narkomanii, nie jest w stanie kierować swym postępowaniem” [4]. Natomiast § 2 stanowi: „Dla ubezwłasnowolnionego całkowicie ustanawia się opiekę, chyba że pozostaje on jeszcze pod władzą rodzicielską” [4]. Artykuł 16 § 1 kc stanowi, że „osoba pełnoletnia może być ubezwłasnowolniona częściowo z powodu choroby psychicznej, niedorozwoju umysłowego albo innego rodzaju zaburzeń psychicznych, w szczególności pijaństwa lub narkomanii, jeżeli stan tej osoby nie uzasadnia ubezwłasnowolnienia całkowitego, lecz potrzebna jest pomoc do prowadzenia jej spraw” [4]. I § 2: „Dla osoby ubezwłasnowolnionej częściowo ustanawia się kuratelę” (z osobą kuratora). W takim przypadku pomoc ta, czyli kuratela, może być ustanowiona w niepełnym zakresie (częściowa). Wówczas ustanowiony kurator reprezentuje taką osobą w częściowym zakresie tylko do prowadzenia czy reprezentacji przy niektórych sprawach (np. związanych z leczeniem takiej osoby). Wniosek o ubezwłasnowolnienie (w myśl art. 545 § 1 Kodeksu postępowania cywilnego) mogą złożyć wyłącznie wskazane i wymienione osoby, takie jak:

• małżonek osoby, której dotyczy wniosek o ubezwłasnowolnienie;
• jej krewni w linii prostej oraz rodzeństwo;
• przedstawiciel ustawowy [5].

Z katalogu wyszczególnionych osób, które mogą wystąpić z takim wnioskiem do sądu, jasno wynika, że te osoby znają stan zdrowia i zachowania osoby, która ma być ubezwłasnowolniona. Zakłada się, że wskazane osoby (najbliżsi) najlepiej orientują się w sytuacji osoby, która ma być ubezwłasnowolniona i występuje realna potrzeba do udzielania jej pomocy. Pomocy rozumianej w tym przypadku jako decyzji związanej z potrzebą leczenia czy innej w sprawie wymaganej interwencji medycznej.

2. Osoba bliska. Bezpośrednio do omawianej grupy pacjentów, czyli geriatrycznych o ograniczonej podmiotowości, może być kwalifikowany, jak wspomniano, art. 31 ust. 6 uzlld [1]. Mianowicie w sytuacji, gdy pacjent jest nieprzytomny (brak z nim kontaktu) bądź jest niezdolny do zrozumienia znaczenia informacji, lekarz przekazuje je osobie bliskiej. Osoba bliska jest zdefiniowana w uRPP jako:

• mąż/żona;
• krewny;
• powinowaty do drugiego stopnia w linii prostej;
• przedstawiciel ustawowy;
• osoba pozostająca we wspólnym pożyciu;
• osoba wskazana przez pacjenta [6].

Zatem osoba bliska może być zdefiniowana: przez pokrewieństwo z pacjentem, relację formalną (związek małżeński, konkubinat), relację prawną (przedstawiciel ustawowy) bądź autonomiczną decyzję pacjenta (osoba ustanowiona i wskazana przez pacjenta). Oczywiście pojawiającym się problemem może być ustalenie przez lekarza w sytuacji, gdy jest to potrzebne, tak określonej osoby i jej relacji do pacjenta. O ile w sytuacji ustanowienia przedstawiciela ustawowego sytuacja wydaje się prostsza (odpowiednie dokumenty i obowiązek takiego przedstawiciela do reprezentacji pacjenta), to w przypadku pozostałych osób sprawa staje się trudniejsza. Wówczas lekarz musi mieć pewność, że informuje właściwe podmioty, co jest możliwe dzięki rozmowie i na jej podstawie ustaleniu, czy jest to osoba bliska w rozumieniu przepisów uRPP.

3. Opiekun faktyczny. Pojęcie opiekuna faktycznego zostało również zdefiniowane w uRPP [6]. Odesłanie do tego podmiotu jest zawarte w art. 31 ust. 8 uzlld Opiekunem faktycznym jest osoba, która realnie opiekuje się pacjentem (osobą starszą). Taka osoba z racji wykonywanych czynności opiekuńczych czy nawet tylko pomocowych wie i orientuje się najlepiej w sytuacji podopiecznego. Przepisy w tym przypadku zakładają pewien stopień decyzyjności takiej osoby, mianowicie może ona wyrazić (bądź nie) zgodę na badanie osoby, którą się opiekuje, a w kontekście opracowania – osoby geriatrycznej o ograniczonej podmiotowości. Podmiot nazwany opiekunem faktycznym jest w swej nawet ograniczonej funkcji dość istotny – ponieważ taki opiekun może udzielić zgody na badania, naturalnie po otrzymaniu niezbędnych informacji związanych z potrzebą ich wykonania i ich wagą. Należy jednak pamiętać, iż jest to zapis dość specyficzny (dyktowany najczęściej nagłą sytuacją i brakiem innego postępowania) i zawsze, gdy lekarz udzieli informacji takiemu opiekunowi, powinien odnotować ten fakt w dokumentacji medycznej pacjenta.

Trzeba dodać, iż również Kodeks Etyki Lekarskiej, jako drugi akt określający powinności i zadania lekarza podczas leczenia pacjentów (po zapisach uzlld), w art. 13 pkt 2 określa, że „informacja udzielona pacjentowi powinna być sformułowana w sposób dla niego zrozumiały” [7]. W pkt 3 tego artykułu jest rozwinięcie tej zasady o składowe przekazywanej informacji. Mianowicie w myśl tego zapisu: „lekarz powinien poinformować pacjenta o stopniu ewentualnego ryzyka zabiegów diagnostycznych i leczniczych i spodziewanych korzyściach związanych z wykonywaniem tych zabiegów, a także o możliwościach zastosowania innego postępowania medycznego” [7]. Artykuł 16 Kodeksu Etyki Lekarskiej określa bardzo istotną kwestię, mianowicie możliwość niepoinformowania pacjenta bądź ograniczenia informacji, które przekazuje lekarz. Zaznaczyć trzeba, że właśnie do kategorii pacjentów geriatrycznych zapis pkt 2 tego artykułu może być szczególnie kwalifikowany. W myśl tego punktu „w przypadku chorego nieprzytomnego lekarz może udzielić dla dobra chorego niezbędnych informacji osobie, co do której jest przekonany, że działa ona w interesie chorego” [7]. W sytuacji pacjenta geriatrycznego nieprzytomnego, ale także w sytuacji pacjenta nieodbierającego i nierozumiejącego przekazywanych informacji lekarz może poinformować innych (inne osoby), z zastrzeżeniem jego pewności co do działania na rzecz pacjenta. Naturalnie ów zapis jest aktualnie określony w sposób bardziej pragmatyczny (niż przekonanie o działaniu w interesie pacjenta) i obecnie związany z pojęciem osoby bliskiej lub w niektórych przypadkach opiekuna faktycznego.

Piśmiennictwo

Źródło: Fragment artykułu: Patryn R.: Zasada informowania w przypadku pacjentów geriatrycznych. Artykuł 31 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty. Gastroenterologia Praktyczna 2020, 2 (47), 102-106.