53‑letnia pacjentka została skierowana do Oddziału Gastroenterologii Szpitala Wojewódzkiego w Bielsku‑Białej, do diagnostyki występującego od około 4 tygodni tępego bólu brzucha, nieznacznie nasilającego się po posiłkach. W badaniu fizykalnym stwierdzono wzdęcie brzucha, z niewielką tkliwością w nadbrzuszu. Nie stwierdzono patologicznych oporów, ani objawów otrzewnowych. Rytm serca był przyspieszony do 96/min z prawidłowymi wartościami ciśnienia tętniczego. W badaniach laboratoryjnych wykonanych ambulatoryjnie, uwagę zwracała, występująca od około dwóch lat nadpłytkowość w granicach 650 000‑900 000/mm³. W badaniach wykonanych w dniu przyjęcia liczba leukocytów wynosiła 15 100/mm³ (rozmaz: segmenty 56%, limfocyty 28%, monocyty 10%), stężenie hemoglobiny 12,6 g/dl, hematokryt 37,6%, liczba płytek krwi 973 000/mm³ oraz stężenie białka CRP 276 mg/l (norma do 4 mg/l). Aktywność fosfatazy alkalicznej wynosiła 146 IU/l (norma 35‑104 IU/l), γ‑glutamylotransferazy (GGT) 46,4 IU/l (norma 7‑32 IU/l), a dehydrogenazy mleczanowej (LDH) 267 IU/l (norma 135‑220 IU/l). Aktywności enzymów surowiczych ALT, AST i amylazy były prawidłowe, podobnie jak wskaźnik INR i stężenia kreatyniny, elektrolitów, glukozy, wapnia, żelaza, ferrytyny, TSH, prokalcytoniny oraz antygenów CA125, CA19‑9 i CEA.

Badanie ultrasonograficzne jamy brzusznej uwidoczniło pogrubienie ściany bezkamiczego pęcherzyka żółciowego do 5 mm oraz powiększoną śledzionę (wymiar podłużny 130 mm). Nie uwidoczniono wolnego płynu w jamie otrzewnej. W badaniu naczyń jamy brzusznej metodą Dopplera nie zarejestrowano przepływu krwi w obrębie żył wrotnej, śledzionowej i krezkowej górnej. Widoczna była poszerzona tętnica wątrobowa z hiperdynamicznym przepływem krwi. Diagnostykę poszerzono o spiralną tomografię komputerową jamy brzusznej, która ujawniła rozległą zakrzepicę żyły śledzionowej i wrotnej, łącznie z rozgałęzieniami wewnątrzwątrobowymi (ryc. 1 A‑C). Ponadto stwierdzono ognisko zawałowe w śledzionie o wymiarach 77x47 mm oraz niewielką ilość płynu (8 mm) w lewej jamie opłucnej. W panendoskopii stwierdzono małe żylaki przełyku oraz sklepienia żołądka (ryc. 2 A‑B). Błona śluzowa trzonu i części przedodźwiernikowej żołądka oraz dwunastnicy była prawidłowa.

Ryc. 1. Tomografia komputerowa jamy brzusznej (późna żylna faza). Widoczna skrzeplina w pniu żyły wrotnej i jej dwóch głównych gałęziach wątrobowych (A) oraz żyle śledzionowej (B) – zaznaczono strzałkami. We wnęce wątroby liczne kolaterale naczyniowe (C) – zaznaczono strzałkami. W śledzionie rozległy obszar niedokrwienia (A) – zaznaczono strzałkami.

Zastosowano leczenie nawadniające, przeciwbólowe, pantoprazol 40 mg, amoksycylinę z kwasem klawulanowym 2x1,0 g, nadroparynę 2x0,6 ml sc oraz aspirynę 150 mg. Po konsultacji hematologicznej wykonano trepanobiopsję talerza biodrowego. W badaniu histopatologicznym szpik był bogatokomórkowy ze zwiększonym odsetkiem dojrzałych i nieprawidłowych form megakariocytów. Pozostałe linie hemopoezy reprezentowały wszystkie elementy komórkowe w prawidłowych proporcjach ilościowych. Obraz histopatologiczny odpowiadał rozpoznaniu trombocythaemia essentialis.

W kontrolnym badaniu tomograficznym jamy brzusznej wykonanym w 12 dobie hospitalizacji nie stwierdzono rekanalizacji naczyń trzewnych, ognisko zawałowe w śledzionie uległo progresji, warstwa płynu w lewej jamie opłucnej poszerzyła się do 21 mm, płyn pojawił się również w prawej jamie opłucnej (30 mm) oraz w miednicy między pętlami jelitowymi. Mimo radiologicznej progresji choroby, stan kliniczny pacjentki uległ wyraźnej poprawie. Wypisano ją w 16 dobie hospitalizacji. Po uzyskaniu wyniku badania szpiku kostnego prowadzący hematolog dodał do leczenia hydroksymocznik w dawce 500 mg/dobę. W ramach diagnostyki przeprowadzonej w Poradni Zaburzeń Krzepnięcia Krwi stwierdzono niskie stężenie białka S (26% aktywności; norma 50‑150%). Kontrolne badania obrazujące (tomografia komputerowa i badanie dopplerowskie) wykonane po 3 miesiącach uwidoczniły liczne naczynia krążenia obocznego we wnęce wątroby oraz przekształcenie jamiste żyły wrotnej. Nie stwierdzono płynu w jamie otrzewnej. Aktualnie stan chorej jest dobry. Wcześniej ustalone leczenie jest kontynuowane z intencją zamiany heparyny drobnocząsteczkowej na antagonistę witaminy K. Liczba płytek wynosi 298 000/mm³.

Ryc. 2. Endoskopia górnego odcinka przewodu pokarmowego. Małe żylaki przełyku (A) i wpustu (B).

KOMENTARZ

Zakrzepica żyły wrotnej (portal vein thrombosis – PVT) to obecność skrzepliny zwężającej lub zamykającej światło tego naczynia. Poza pniem żyły wrotnej proces wykrzepiania może dotyczyć gałęzi wewnątrzwątrobowych tego naczynia oraz żyły krezkowej górnej i/lub śledzionowej [1]. W badaniach autopsyjnych, przeprowadzonych w Szwecji, częstość występowania PVT wynosiła 1,1 % [2]. W ostatnich latach częstość rozpoznawania PVT rośnie, co prawdopodobnie wiąże się z większym dostępem do technik obrazowania układu wrotnego [3]. Ponadto w ciągu ostatnich 15 lat znacznie zwiększyła się liczba rozpoznań PVT w ostrym okresie choroby [4]. Zakrzepica żylna zgodnie z triadą Virchoffa jest spowodowana występowaniem przynajmniej jednego z 3 czynników tj: 1) uszkodzenia śródbłonka naczyniowego, 2) zmian w składzie krwi (nadkrzepliwość pierwotna i wtórna) i 3) spowolnienia przepływu krwi. Uszkodzenie śródbłonka naczyniowego w obrębie układu wrotnego i prozakrzepowe zmiany w składzie krwi mogą pojawić się u pacjentów z chorobami nowotworowymi lub zapalnymi przewodu pokarmowego, trzustki lub dróg żółciowych [3]. PVT może być także konsekwencją mechanicznego urazu brzucha lub uszkodzenia śródbłonka podczas cewnikowania żyły pępkowej u noworodków, czasem z towarzyszącą infekcją (pyelephhlebitis).

W praktyce klinicznej najczęstszą przyczyną PVT są choroby hematologiczne na czele z nadpłytkowością, zespołem antyfosfolipidowym oraz wrodzoną trombofilią. Do najczęstszych trombofilii należą: mutacja genu G20210A protrombiny, mutacja czynnika V typu Leiden, mutacja C677T genu MTHFR oraz wrodzony niedobór białek C i S lub antytrombiny III. U opisanej chorej stwierdzono 2 niezależne przyczyny PVT, mianowicie samoistną nadpłytkowość i niedobór białka S. Badania ostatnich lat wskazują, że PVT dość często bywa wynikiem współistnienia co najmniej dwóch czynników prozakrzepowych. Takie zjawisko występuje w populacji ogólnej u 0,7% osób, natomiast w grupie chorych z PVT jego częstość wynosi 14‑30% [5, 6]. Z tej obserwacji wynika, że u chorych z PVT istnieje konieczność przeprowadzenia dogłębnej diagnostyki czynników etiologicznych. Dotyczy to również chorych z PVT i marskością wątroby [7]. Zespoły mieloproliferacyjne, głównie czerwienica i nadpłytkowość samoistna, występują u 31‑59% chorych z PVT [8]. Podstawą rozpoznania tych chorób jest badanie histopatologiczne szpiku kostnego. W ostatnich latach pojawiła się jednak możliwość diagnostyki nieinwazyjnej. Mutacja punktowa genu kinazy tyrozynowej (JAK2 V617F) występuje u prawie wszystkich chorych z nadkrwistością prawdziwą oraz u 54% chorych z nadpłytkowością samoistną [9]. Mutację tą bada się nie tylko w komórkach szpiku kostnego, ale również w granulocytach krwi obwodowej. Badanie to należy wykorzystywać w diagnostyce przyczyn PVT przed trepanobiopsją zwłaszcza, że hipersplenizm maskuje hematologiczne objawy choroby rozrostowej szpiku.

Obraz kliniczny PVT uzależniony jest od dynamiki procesu chorobowego. W postaci ostrej często występuje ból nadbrzusza, promieniujący do kręgosłupa lędźwiowego. Ból o takim charakterze może być błędnie odnoszony do zapalenia żołądka lub trzustki. Przekrwienie bierne jelit może prowadzić do pojawienia się niewielkiej objętości płynu w jamie otrzewnowej. W badaniach laboratoryjnych stwierdza się leukocytozę, zwiększone stężenie białka C‑reaktywnego (CRP) i D‑dimerów. Najgroźniejszym powikłaniem ostrej PVT jest niedokrwienna martwica jelita, wymagająca pilnego zabiegu chirurgicznego. Odległym następstwem niedokrwienia jelit mogą być zwężenia, prowadzące do niedrożności [3,10].

W ostrym okresie PVT tomografia komputerowa ujawnia poszerzoną żyłę wrotną (> 20mm) oraz pogrubiałe ściany jelita. Wtórnie dochodzić może do kompensacyjnego poszerzenia tętnicy wątrobowej. Tomografia pozwala też na ocenę „wieku” skrzepliny. Przed podaniem kontrastu świeża skrzeplina ma większą gęstość niż wątroba, a w fazie żylnej badania kontrastowego jest strukturą hipodensyjną (ubytek zakontrastowania żyły wrotnej) z brzeżnym wzmocnieniem, pochodzącym ze zwiększonego przepływu krwi przez poszerzone vasa vasorum.

Przewlekła postać PVT jest zwykle bezobjawowa, a rozpoznanie ustala się na podstawie badań obrazujących (przekształcenie jamiste żyły wrotnej, splenomegalia). Uwagę może zwrócić niedokrwistość, której przyczyną jest gastropatia lub kolopatia wrotna. Parametry laboratoryjne oceniające czynność wątroby są prawidłowe. Najczęstszym powikłaniem przewlekłej PVT są krwawiące żylaki przełyku. W przedwątrobowym nadciśnieniu wrotnym istnieje też skłonność do pojawiania się żylaków w żołądku i odbytnicy. Inną konsekwencją przewlekłej PVT jest biliopatia wrotna, która jest rezultatem ucisku przewodu żółciowego wspólnego przez okołowrotne kolaterale naczyniowe [11]. Biliopatia wrotna rzadko stanowi istotny problem kliniczny.

Spontaniczna fibrynoliza skrzepliny w żyle wrotnej jest zjawiskiem rzadkim, natomiast przewlekłe leczenie przeciwkrzepliwe przywraca drożność tego naczynia w 45‑80% przypadków [3]. Ostra postać PVT wymaga leczenia objawowego (nawodnienie, leki przeciwbólowe) oraz stosowania heparyny drobnocząsteczkowej w dawkach terapeutycznych. Takie postępowanie istotnie zmniejsza ryzyko rozszerzania się zakrzepicy, a w konsekwencji wystąpienia powikłań jelitowych, jednocześnie zapewniając czas na wykształcenia krążenia obocznego. Po wstępnym leczeniu heparyną należy przez 3 do 6 miesięcy zastosować doustny lek przeciwkrzepliwy. W przypadku trombofilii leczenie to może być bezterminowe. Nie ma wystarczających danych oceniających przydatność kliniczną lokalnej lub układowej terapii trombolitycznej [12]. U chorych z przewlekłą PVT zasady leczenie krwawienia z żylaków przełyku i jego prewencja nie różną się od zasad obowiązujących u pacjentów z marskością wątroby, czyli terapia opiera się na nieselektywnym beta‑adrenolityku i metodach leczenia endoskopowego, a w przypadku ich nieskuteczności na zabiegach naczyniowych. W tym stadium PVT nie ma jednoznacznych wytycznych do leczenia przeciwkrzepliwego. Pacjenci z marskością wątroby i zakrzepem przekraczającym połowę światła żyły wrotnej powinni otrzymać leczenie przeciwkrzepliwe bez względu na zaawansowanie marskości [3]. Rokowanie u chorych z PVT jest dość dobre pod warunkiem, że leczenie jest prawidłowe i przyczyną nie jest choroba wyniszczająca. Przeżycie 5‑ i 10‑letnie pacjentów bez marskości i nowotworu wynosi odpowiednio 90 i 80% [13].