Zabiegi endoskopowego protezowania dróg żółciowych są wykonywane u pacjentów z obstrukcją dróg żółciowych spowodowaną przez zwężenia o łagodnym charakterze, jak i zwężenia powstałe w przebiegu nowotworów złośliwych. W przypadku zwężeń spowodowanych przez guzy złośliwe protezy dróg żółciowych mogą być stosowane jako „pomost” do leczenia chirurgicznego lub jako leczenie paliatywne. Dodatkowe wskazania do endoskopowego protezowania obejmują: leczenie chorych z przeciekami żółci, pacjentów z dużymi, trudnymi do usunięcia złogami w obrębie dróg żółciowych oraz zapobieganie ostremu zapaleniu trzustki u części pacjentów po endoskopowej cholangiopankreatografii wstecznej (ECPW). Endoskopowe protezowanie dróg żółciowych poprzez zapewnienie prawidłowego odpływu żółci pozwala na zmniejszenie nasilenia żółtaczki, świądu, anoreksji, biegunki oraz normalizację rytmu snu [1]. Czynnikami predykcyjnymi braku skuteczności endoskopowego protezowania dróg żółciowych zależnymi od pacjenta są rozsiane przerzuty w wątrobie, obecność wielu zwężeń i zwężeń zlokalizowanych poza przewodem żółciowym wspólnym (PŻW) oraz objawy wskazujące na niewydolność wątroby: wysokie wyjściowe stężenie bilirubiny, wartość INR wyższa niż 1,5 [2].

PROTEZOWANIE DRÓG ŻÓŁCIOWYCH

Podział zwężeń dróg żółciowych na zlokalizowane we wnęce wątroby i dystalne do wnęki ma istotne znaczenie ze względu na różne podejście do ich endoskopowego protezowania oraz kwalifikację do ewentualnego leczenia operacyjnego. W przypadku zwężeń dotyczących dystalnego odcinka dróg żółciowych ponad 90% zabiegów endoskopowego protezowania dróg żółciowych wykonywanych przez doświadczonych endoskopistów kończy się pomyślnie [3]. Liczba udanych zabiegów u chorych ze zmianami zlokalizowanymi w proksymalnej części (guz Klatskina) jest mniejsza, osiągany drenaż może nie być kompletny, a częstość wczesnych zapaleń dróg żółciowych jest większa [4].

Niepowodzenie protezowania może wynikać z trudności we wprowadzeniu endoskopu w okolicę brodawki Vatera lub z utrudnionej kaniulacji dróg żółciowych z powodu zwężenia światła dwunastnicy w przebiegu choroby lub przebytego leczenia operacyjnego [5].

Dodatkowymi czynnikami mogącymi przyczynić się do niepowodzenia zabiegu są: doświadczenie endoskopisty, liczba zabiegów wykonywanych w danym ośrodku i niewłaściwa sedacja pacjenta [6,7]. W przypadku początkowego niepowodzenia w ponad 80% przypadków możliwe jest uzyskanie drenażu dróg żółciowych w trakcie ponownej próby endoskopowego protezowania, a niekiedy również poprzez drenaż przezskórny (potencjalnie z późniejszą procedurą randezvous) lub protezowanie pod kontrolą endoskopowej ultrasonografii (EUS) [8‑9].

Wykonywanie sfinkterotomii przed protezowaniem dróg żółciowych jest przedmiotem dyskusji [3]. Niemniej jednak część endoskopistów wykonuje ją rutynowo w celu ułatwienia wymiany protezy w późniejszym okresie lub u pacjentów, u których planowane jest założenie więcej niż jednej protezy. W celu zmniejszenia ryzyka krwawienia zaleca się stosowanie w trakcie sfinkterotomii mieszanego prądu cięcia [10]. U części pacjentów przed założeniem protezy konieczne może być wcześniejsze poszerzanie zwężenia.

W przypadku objawów zapalenia dróg żółciowych lub obniżenia całkowitego stężenia bilirubiny o mniej niż 20% w stosunku do wartości wyjściowej w ciągu 7 dni od założenia protezy należy rozważyć wykonanie badania obrazowego dróg żółciowych lub ponowną endoskopową rewizję dróg żółciowych [3]. Część autorów zaleca również endoskopową rewizję dróg żółciowych u pacjentów, u których stężenie bilirubiny nie obniżyło się poniżej 2 mg/dl po 3 tygodniach od zabiegu z wyjściowego stężenia < 10mg/dl lub po 6 tygodniach, jeśli stężenie przed protezowaniem wynosiło ≥ 10 mg/dl [2].

RODZAJE PROTEZ

Protezy plastikowe

Protezy plastikowe są stosowane od ponad 30 lat do protezowania łagodnych zwężeń dróg żółciowych i zwężeń powstałych w przebiegu nowotworów złośliwych. Obecnie dostępnych jest kilkanaście rodzajów protez różniących się kształtem, wielkością i materiałem, z którego są wykonane, oraz liczbą zaczepów na końcach zapobiegających ich migracji. Wśród nich oferowane są protezy proste (np. Amsterdam, Tannenbaum) oraz protezy typu pigtail. Protezy proste posiadają na obu końcach zaczepy zapobiegające migracji (1 lub więcej), podczas gdy protezy typu pigtail utrzymują się w drogach żółciowych dzięki elastycznemu zakrzywionemu o 360 stopni końcowi. Dodatkowo część protez plastikowych posiada na obu końcach dodatkowe boczne otwory. Większość protez plastikowych wytwarzana jest z polietylenu, ponadto dostępne są protezy teflonowe i poliuretanowe oraz protezy dwuwarstwowe. Szacuje się, że protezy plastikowe pozostają drożne średnio przez 62‑165 dni [5]. Mogą być one wymieniane profilaktycznie w zaplanowanych przedziałach czasowych (np. co 3 miesiące) lub w sytuacji, gdy dojdzie do dysfunkcji protezy [5].

Pozwalają one na uzyskanie zbliżonych do samorozprężalnych protez metalowych (Self-Expanding Metallic Stents – SEMS) krótkoterminowych wyników w zakresie obniżenia stężenia bilirubiny, świądu i 30‑dniowej śmiertelności. Spośród protez plastikowych modele wykonane z polietylenu pozwalają na uzyskanie lepszych wyników krótkoterminowych niż w przypadku protez teflonowych przy zbliżonej śmiertelności i chorobowości [11]. Opisano również pierwsze próby stosowania prototypowych samorozprężalnych protez plastikowych o średnicy 18 F w leczeniu paliatywnym chorych ze zwężeniami dróg żółciowych powstałymi w przebiegu nowotworów złośliwych [12].

Średnice komercyjnie dostępnych plastikowych protez żółciowych mieszczą się w granicach od 5 do 12 Fr, a ich długość wynosi od 1 cm do 15 cm. Protezy o średnicy 10 Fr cechują się dłuższym czasem zachowania drożności niż modele o średnicy 7 Fr. Dalsze zwiększanie średnicy protez plastikowych do 11,5‑12 Fr nie przyczynia się znacząco do wydłużenia okresu ich drożności [13]. Zastosowanie protez o większej średnicy wymaga odpowiednio szerokiego kanału roboczego endoskopu. Długość protezy powinna być tak dobrana, aby koniec proksymalny znajdował się tuż za zwężeniem (lub zwieraczem), a koniec dystalny nie wpierał się w przeciwległą ścianę dwunastnicy.

Protezy trzustkowe różnią się istotnie od protez żółciowych – są mniejsze (3‑7 Fr średnicy i 2‑15 cm długości), bardziej elastyczne, posiadają boczne otwory na całej długości, a ich światło ma kształt gwiazdkowaty. Ponadto ich konstrukcja z jednej strony umożliwia samoistne wydalenie, z drugiej zaś zapobiega migracji proksymalnej (brak bocznych zaczepów na końcu proksymalnym, koniec dystalny typu pigtail), ma to szczególne znaczenie w przypadku profilaktycznego protezowania przewodu trzustkowego.

Plastikowe protezy żółciowe i trzustkowe dostarczane są wraz z systemami służącymi do ich implantacji składającymi się z prowadnicy (lub wewnętrznego cewnika) oraz zewnętrznego cewnika umożliwiającego zsunięcie protezy z prowadnicy. Nowością są modele wyposażone w krótkie prowadnice, które mogą być obsługiwane wyłącznie przez endoskopistę np. RX Biliary system (Boston Scientific Corporation), Fusion (Wilson‑Cook Medical Inc.) i V‑system (Olympus America Inc.).

Powlekane protezy plastikowe

W celu wydłużenia okresu drożności protez plastikowych podejmowano próby powlekania wewnętrznej warstwy protezy antybiotykami, substancjami o właściwościach hydrofilnych i przeciwkrzepliwych. Niemniej w przeprowadzonych badaniach nie wykazano dodatkowych korzyści ze stosowania tego typu protez [14].

Samorozprężalne protezy metalowe

Wprowadzenie samorozprężalnych protez metalowych (Self-Expanding Metallic Stents – SEMS) miało na celu zapobieganie wczesnej niedrożności protezy. Dostępne SEMS różnią się wielkością, kształtem oraz konstrukcją systemu służącego do implantacji protezy. Komercyjnie dostępne są SEMS o średnicy 18 Fr, 24 Fr, i 30 Fr. Przeprowadzone badania wykazały mniejszą częstość występowania niedrożności protez o średnicy 30 Fr w porównaniu z modelami o średnicy 18 Fr [15].

Większość protez dostarczana jest w formie sprężonej na cewniku, przez osłonkę pokrywającą cały cewnik. Średnice systemów służących do implantacji protezy mieszczą się w granicach od 6 do 8,5 Fr. Wycofywanie osłonki powoduje rozprężanie protezy. W czasie rozprężania SEMS może ulec skróceniu w mniejszym lub większym stopniu. Stopień skrócenia protezy w czasie rozprężania zależy od modelu, należy to uwzględnić w trakcie zabiegu. W czasie endoskopowego protezowania możliwe jest podawanie kontrastu, przy czym część SEMS wymaga czasowego usunięcia prowadnicy w trakcie iniekcji kontrastu. W przypadku części protez po wstępnym rozprężeniu możliwe jest ponowne sprężenie i zmiana położenia protezy (WallFlex, Boston Scientific). W sytuacji gdy uzyskane położenie protezy nie jest właściwe lub gdy dojdzie do jej migracji koniec dystalny może być odcięty z zastosowaniem argonowej koagulacji plazmowej (argon plasma coagulation – APC) [16].

Niepokrywane protezy metalowe

Dostępne obecnie SEMS są wykonane ze stali nierdzewnej, nitinolu (stop tytanowo‑niklowy) oraz PlatinoluTM (platynowy rdzeń pokryty nitinolem). W przeprowadzonych badaniach nie wykazano wyraźnej przewagi żadnego z tych materiałów [15]. Niepokrywane SEMS mogą być stosowane do protezowania zwężeń dotyczących wnęki wątroby, a także dystalnego odcinka dróg żółciowych. Wyniki dostępnych badań wskazują na małą częstość migracji niepokrywanych SEMS [16]. Główne wady niepokrywanych SEMS to brak możliwości ich późniejszego endoskopowego usunięcia oraz stosunkowo częsta utrata drożności spowodowana wrastaniem guza do wnętrza protezy.

Pokrywane protezy metalowe

Samorozprężalne protezy metalowe mogą być dodatkowo częściowo lub całkowicie pokryte różnymi materiałami, m.in. silikonem, poliuretanem, polikaprolaktonem. Ma to na celu ograniczenie wrastania tkanki przez oczka protezy oraz umożliwia endoskopowe usunięcie protezy. Niemniej jednak wyniki badań porównujących pokrywane i niepokrywane SEMS w zakresie czasu zachowania drożności i częstości występowania obstrukcji są niejednoznaczne [17].

Głównymi wadami pokrywanych SEMS są: większa częstość migracji, możliwość wywołania zapalenia pęcherzyka żółciowego w następstwie zablokowania ujścia przewodu pęcherzykowego oraz brak możliwości zastosowania ich do protezowania zwężeń na poziomie wnęki wątroby, ze względu na możliwość zablokowania bocznych odgałęzień dróg żółciowych.

Protezy uwalniające lek

Protezy uwalniające leki przeciwnowotworowe są obecnie przedmiotem badań eksperymentalnych. Zastosowanie dodatkowej warstwy pokrywającej protezę, uwalniającej lek hamujący proliferację komórek ma za zadanie przedłużenie czasu drożności protezy [39, 40]. We wstępnych badaniach dotyczących stosowania protez uwalających cisplatynę, karbaplatynę i paklitaksel uzyskano obiecujące wyniki [18].

Tabela I. Rodzaje żółciowych samorozprężalnych protez metalowych (SEMS)

Wskazania do zabiegu i skuteczność endoskopowego protezowania dróg żółciowych

Najczęstszymi przyczynami nowotworowych zwężeń są pierwotne nowotwory złośliwe dróg żółciowych, trzustki i brodawki Vatera oraz zmiany przerzutowe. U chorych z rakiem głowy trzustki ocena resekcyjności zmiany opiera się na badaniach obrazowych. Jeśli zmiana niekwalifikuje się do radykalnego leczenia chirurgicznego, u chorych z objawami cholestazy postępowaniem z wyboru jest paliatywne endoskopowe protezowanie dróg żółciowych. W przypadku raka brodawki Vatera badaniem pozwalającym na najbardziej dokładną ocenę zaawansowania zmiany jest EUS. Badanie to umożliwia również wykonanie biopsji i potwierdzenie rozpoznania. U pacjentów z pierwotnym rakiem dróg żółciowych (cholangiocarcinoma) ocena resekcyjności zmiany oraz decyzja o rodzaju zabiegu opiera się na klasyfikacji Bismutha (ryc. 1). Zamiany obejmujące prawy i lewy przewód wątrobowy do wysokości drugiego rozgałęzienia nie kwalifikują się do radykalnego leczenia chirurgicznego. Za nieresekcyjne są uznawane również zmiany u chorych z naciekiem żyły wrotnej proksymalnie do miejsca jej podziału, zanikiem jednego z płatów wątroby i jednoczesnym naciekiem przeciwległego odgałęzienia żyły wrotnej, atrofią jednego z płatów wątroby z jednoczesnym naciekiem przeciwległego przewodu żółciowego do wysokości drugiego rozgałęzienia lub obustronnym nacieczeniem tętnic wątrobowych [19].

Rycina 1. Klasyfikacja pierwotnego raka dróg żółciowych wg Bismutha. Rycina przedstawia zarys dróg żółciowych. Zacienienie szarym kolorem przedstawia lokalizację i rozległość nacieku nowotworowego [64].

U pacjentów niekwalifikujących się do leczenia operacyjnego u których występują objawy cholestazy wskazane jest endoskopowe protezowanie dróg żółciowych. U chorych z guzem zlokalizowanym na poziomie wnęki wątroby przed ECPW należy wykonać cholangiopankreatografię rezonansu magnetycznego (magnetic resonance cholangiopancreatography – MRCP) w celu oceny resekcyjności zmiany i anatomii przewodów żółciowych [20]. Postępowanie takie umożliwia zastosowanie mniejszej ilości kontrastu w trakcie ECPW i zmniejsza tym samym ryzyko podania kontrastu poza zwężenie, co w przypadku braku możliwości uzyskania pełnego drenażu żółci mogłoby doprowadzić do zapalenia dróg żółciowych. Jeśli zmiana jest potencjalnie resekcyjna, należy rozważyć leczenie chirurgiczne. U pacjentów z nieresekcyjnymi zmianami lub niekwalifikujących się do leczenia chirurgicznego z innych powodów należy wykonać endoskopowe protezowanie dróg żółciowych [3].

Na rycinie 2 przedstawiono proponowany schemat postępowania diagnostyczno‑terapeutycznego u chorych ze zmianami nowotworowymi dróg żółciowych i trzustki.