Przemiany cywilizacyjne doprowadziły do przyznania kategorii „zdrowia” wysokiej pozycji w hierarchii wartości. W modelu holistyczno‑funkcjonalnym zdrowie jest procesem dynamicznej równowagi, która pozwala sprostać wymaganiom środowiska. Aby ją zachować, potrzebne są nie tylko szeroko rozumiane zasoby odpornościowe człowieka, ale również wiedza o zjawiskach biologicznych zachodzących w otoczeniu, mechanizmach psychologicznych rządzących funkcjonowaniem w otaczającym świecie oraz uwarunkowaniach społeczno‑kulturowych.

Do wyboru zawodu zachęcają bardzo różne czynniki, wśród których wymienia się zdolności, umiejętności, względy ekonomiczne, prestiżowe, a często również tradycję rodzinną. Do pracy dla ludzi – profesjonalnego pomagania, jakim jest zawód lekarza – skłaniają oprócz tego empatia i powołanie. W spotkaniu z chorym lekarz, poza korzystaniem z posiadanej wiedzy i zdobytego doświadczenia, angażuje swoje emocje, odczytując to, co cierpiący człowiek chce przekazać nie tylko słowem, ale również gestem, a nawet milczeniem. Nieustannie w sposób zindywidualizowany musi właściwie reagować na te informacje. Specyfika samej pracy, wyzwania etyczne, jakie stawia, zetknięcie się z problemami organizacyjnymi ochrony zdrowia powodują stres zawodowy i przy braku kompetencji zaradczych negatywnie wpływają na kondycję psychiczną oraz fizyczną lekarza. Powtarzające się niepowodzenia w radzeniu sobie ze stresem sprzyjają przeświadczeniu o własnej bezradności wobec problemów zawodowych, prowadzą do przekonania o ponoszonej klęsce w realizacji zamierzeń i ideałów zawodowych. Przy tego rodzaju doświadczeniach człowiek „poddaje się” wypaleniu.

Definicja „wypalenia” od początku budziła wiele kontrowersji. Objawy tego zespołu odnoszą się bowiem do emocjonalnych, motywacyjnych, poznawczych i fizycznych aspektów życia człowieka. Herbert Freudenberger, amerykański psychiatra, jako pierwszy wprowadził termin „wypalenie” (burnout) do języka naukowego. U początkowo pełnych zapału i zaangażowania pracowników w ośrodku dla osób uzależnionych od narkotyków obserwował w miarę upływu czasu wiele negatywnych zmian związanych z wykonywanym zawodem – pogłębiający się stan wyczerpania fizycznego, psychicznego i emocjonalnego. Maslach, uznawana za autorytet w tej dziedzinie, definiuje zespół wypalenia jako przedłużoną reakcję na przewlekłe emocjonalne i interpersonalne stresory w zawodach „ukierunkowanych na ludzi”, zwraca uwagę na relacje między „udzielającymi pomocy” i „otrzymującymi pomoc”, a także na stosunek osoby pomagającej do samej siebie. Ten interpersonalny aspekt wypalenia jest jej zdaniem najważniejszy dla zrozumienia koncepcji.

Emener i wsp. zwracają uwagę na znaczenie negatywnych uczuć dotyczących pracy i własnego obrazu przy powstawaniu objawów wypalenia, obciążeń, które towarzyszą pracy dla innych. Pines uważa, że proces wypalenia jest wynikiem niepowodzenia w poszukiwaniu sensu życia w pracy. Zdaniem autorki wypalenie dotyczy osób stawiających sobie w pracy ambitne cele oraz zaangażowanych w ich realizację. Warunkiem wystąpienia objawów jest subiektywne poczucie porażki, które uniemożliwia wytworzenie mechanizmów radzenia sobie, kompetencji i skuteczności.

Chociaż funkcjonujące w piśmiennictwie definicje różnią się od siebie, większość z nich podkreśla egzystencjalny aspekt wypalenia. Opisywane jest ono jako końcowy wynik stopniowego procesu rozczarowania i utraty złudzeń. Często rozczarowanie dotyczy nie samej pracy, polegającej na profesjonalnym pomaganiu drugiemu człowiekowi, ale tego, że nie można pomóc w sposób spełniający oczekiwania pacjenta i lekarza.

Zdaniem autorki, im mniejsza jest nadzieja człowieka, tym mniejsza staje się przestrzeń otwartości na świat i drugiego człowieka. Ludzie wypaleni chronią się więc w „kryjówce” z powodu wewnętrznej bezsilności, która rodzi poczucie zagrożenia.

W podsumowaniu tej części artykułu proponuję czytelnikowi definicję, która moim zdaniem ujmuje najbardziej istotne aspekty zespołu wypalenia i wyznacza implikacje terapeutyczne.

Wypalenie jest uporczywym, negatywnym, związanym z pracą stanem, występującym u osób ogólnie zdrowych. Charakteryzuje się on głównie wyczerpaniem, któremu towarzyszy dyskomfort psychiczny i fizyczny, poczucie zmniejszonej skuteczności, obniżona motywacja oraz dysfunkcyjne postawy i zachowania w pracy. Ten stan rozwija się stopniowo i wynika z rozbieżności między intencjami a realiami zawodu. Wypalenie często jest procesem samonapędzającym się z powodu nieadekwatnych strategii radzenia sobie.

W badaniach empirycznych Maslach wyodrębniła trzy składowe zespołu wypalenia: emocjonalne wyczerpanie, depersonalizację i obniżone poczucie dokonań osobistych. Emocjonalne wyczerpanie występuje w postaci zmęczenia, utraty sił połączonej z niemożnością ich regeneracji, spadku energii, drażliwości, impulsywności i objawów psychosomatycznych. Depersonalizacja objawia się poprzez dystansowanie się od współpracowników oraz pacjentów, przedmiotowość w relacjach z nimi, negatywny stosunek do innych. Obniżone poczucie dokonań osobistych to brak zadowolenia z osiągnięć zawodowych oraz zmniejszone poczucie kompetencji i skuteczności.

Przyczyny

Do rozwinięcia zespołu wypalenia usposabiają takie czynniki, jak: nasilenie stresu zawodowego, ocena sytuacji zawodowej w kategoriach zagrożenia, a nie wyzwania, nieracjonalne przekonania o zawodzie, unikanie sytuacji stresowych jako mechanizm radzenia sobie. Zdaniem Sęk, kluczowe znaczenie dla powstania wypalenia ma przekonanie o braku skuteczności w radzeniu sobie z problemami w pracy oraz generalizacja negatywnych doświadczeń związanych ze spełnieniem ideału zawodowego. Przyczyny wypalenia tkwią więc w stresującym środowisku pracy oraz w charakterystycznych dla jednostki mechanizmach radzenia sobie ze stresem.

W literaturze przedmiotu opisywany jest model „wymagania‑wpływ‑wsparcie w pracy” – JDCS (job demand‑control‑support), który tłumaczy zależności pomiędzy środowiskiem pracy, indywidualnymi cechami osobowymi i zespołem wypalenia. Wysokie wymagania, jakie stawia wykonywany zawód, mały wpływ na organizację pracy, małe wsparcie ze strony współpracowników i kadry zarządzającej to negatywne czynniki związane ze środowiskiem pracy. Biologiczna podatność na stres w połączeniu z brakiem umiejętności w budowaniu relacji społecznych i niską tolerancją na frustrację to indywidualne cechy usposabiające do wypalenia. Przykładem ilustrującym wyżej opisany model jest właśnie praca lekarza, w której wymagania pracy są wysokie (odpowiedzialność, zakres obowiązków, oczekiwania pacjentów, ocena społeczna), mały wpływ (trudności organizacyjne i finansowe opieki medycznej) oraz wsparcie, które zwykle nie spełnia oczekiwań pracownika. Pojawiają się wtedy: destrukcyjne napięcie psychiczne, objawy wyczerpania, niepokoju i depresji oraz różne dolegliwości fizyczne – z medycznego punktu widzenia objawy nietolerancji stresu, które w konsekwencji generują objawy wypalenia.

W Polsce w opiece zdrowotnej od wielu już lat narastają trudności organizacyjne i ekonomiczne. Faktem staje się likwidowanie licznych placówek, redukcja etatów, zawężenie liczby świadczeń zdrowotnych. Obserwuje się ograniczenia w dostępie do specjalizacji i szkoleń. Część pracowników odchodzi od zawodu lub poszukuje pracy na obrzeżach medycyny. Część próbuje swoich sił za granicą. Jeszcze inni szukają pozytywnych rozwiązań poprzez udział w akcjach protestacyjnych. Zjawiska te wpływają negatywnie na emocje, postawy i na stosunek do wykonywanej pracy, zwłaszcza że towarzyszy jej „niepewność jutra”, ciągłe zmiany przepisów, „zalew” biurokracji. Ponadto okazuje się, że należy efektywnie pracować za minimum wynagrodzenia. Istniejący system płac wymusza na lekarzach podejmowanie dodatkowych prac, lawinowo wzrasta liczba godzin spędzonych poza domem, poza możliwością odpoczynku, rekreacji, wygospodarowania wolnego czasu dla krewnych i przyjaciół. Sytuacja ta może rodzić konf likty domowe – zaspokajanie potrzeb materialnych rodziny nie rekompensuje ciągłej nieobecności. Dla samego zainteresowanego jest dodatkowym obciążeniem – stresem często wywołującym poczucie dyskomfortu, a nawet winy.

Do tych niekorzystnych makroczynników dochodzą bardziej specyficzne. W neurologii obciążenie emocjonalne personelu – stres zawodowy – wynika z bezpośredniego zagrożenia życia chorego, często konieczności szybkiego działania według zasady uno acto – źle podjętej decyzji, zarówno w rozumieniu lekarza, jak i pacjenta, nie można w sposób zadowalający „cofnąć”, oraz obaw chorego i jego rodziny dotyczących dalszego samodzielnego funkcjonowania, powrotu do pracy itp. Pacjenci neurologiczni wymagają nieustannej troski, uwagi i rehabilitacji. W kontaktach z nimi często występują trudności w komunikacji ze względu na objawy choroby. Ma ona często charakter przewlekły, nawracający, stan chorego może pogarszać się, pomimo stosowanego leczenia.

Zapobieganie zespołowi wypalenia

Drugim istotnym elementem w profilaktyce zespołu wypalenia jest właściwa organizacja pracy: optymalna liczba leczonych pacjentów, personelu, odpowiednie warunki pracy uwzględniające walory estetyczne, ochronę przed hałasem, prawidłowe oświetlenie, czystość i porządek.

Cenną inicjatywą jest wprowadzenie do okresowych badań pracowników oceny poziomu wymiarów wypalenia oraz zorganizowanie sekcji psychologicznej interwencji kryzysowej na terenie instytucji. Do jej zadań należy prowadzenie treningów relaksacyjnych, udzielanie pomocy pracownikom w momencie kulminacji stresu oraz poradnictwo w zakresie relacji interpersonalnych.

Zdaję sobie sprawę z tego, że wymienione przez mnie rozwiązania wymagają systemowych zmian w strukturze i organizacji opieki zdrowotnej. W oczekiwaniu na te zmiany optymizmem napawa definicja oparcia społecznego:

…Człowiek odbiera komunikat, który informuje go, że darzony jest uczuciem, że jest kochany, ceniony i uważany za wartościową osobę oraz że jest współuczestnikiem systemu komunikacji międzyludzkiej i wzajemnych zobowiązań…