Stomia jest to celowe, chirurgiczne połączenie narządów jamistych z powierzchnią powłok, a w przypadku układu pokarmowego czy moczowego to połączenie światła tych układów z powierzchnią powłok brzusznych. Stoma z greckiego to otwór lub usta. W moim odczuciu, na podstawie ponad dwudziestoletniej pracy z chorymi ze stomią, czyli ze „stomikami”, bo tak siebie określają Ci chorzy – „Stomia jest ceną, którą chory musi zapłacić, za ratowanie własnego życia”.

Stomie dzielimy na wydalnicze i odżywcze. Inne, spotykane wcześniej określenia, to „odbyt brzuszny”, „odbyt sztuczny”, a także przetoka kałowa czy jelitowa. Przetoka jelitowa lub kałowa jest to połączenie światła jelita z powierzchnią powłok brzusznych spowodowane chorobą lub następstwem powikłań pooperacyjnych, np. nieszczelność zespolenia.

Choroba zasadnicza, lokalizacja zmiany patologicznej i zaawansowanie procesu chorobowego wymuszają niejednokrotnie na zespole chirurgicznym wykonanie tego rodzaju zabiegu, a więc wyłonienia stomii. Stomia może być wyłoniona na każdym poziomie przewodu pokarmowego czy układu moczowego. Wyłonienie stomii jest uwarunkowane rodzajem schorzenia zasadniczego narządów jamy brzusznej. Najczęściej tym powodem jest choroba nowotworowa lub zapalna, szczególny rodzaj jej umiejscowienia, a także zaawansowanie procesu chorobowego i wcześniej przebyte operacje powikłane wystąpieniem choroby zrostowej. Rodzaj i typ operacji, a szczególnie w przypadku nowotworów złośliwych radykalizacja zabiegu operacyjnego warunkująca jego sukces terapeutyczny, to następne uwarunkowanie wyłonienia stomii. Zapalenie otrzewnej, a także stopień przygotowania przewodu pokarmowego do zabiegu operacyjnego nie tylko w przypadku operacji ze wskazań życiowych, doraźnych, jak również i tych planowych, to kolejne uwarunkowanie wykonania tego typu operacji. Jelito wypełnione masami kałowymi, rozdęte gazami czy też zapalnie i nowotworowo zmieniona ściana przewodu pokarmowego, a także przebyta radio i chemioterapia są czynnikami ryzyka wystąpienia powikłań pooperacyjnych w postaci zaburzeń w gojeniu się zespolenia czy wielu zespoleń. Stan niedożywienia i choroby współistniejące to także uwarunkowanie wymuszające wyłonienie stomii w nagłych stanach chirurgii dolnego odcinka przewodu pokarmowego i miednicy małej [1-5]. Dane literaturowe i opinie ekspertów dodają jeszcze do uwarunkowań tego typu operacji doświadczenie chirurga [6].

Stomia może być wyłoniona na stałe (ostateczna, końcowa) i jest integralną, planowaną częścią zabiegu operacyjnego, dotyczy to w szczególności chorych, u których usuwa się aparat zwieraczowy lub zwieracze są uszkodzone i nie ma możliwości ich rekonstrukcji. Stomia czasowa to połączenie światła przewodu pokarmowego z powierzchnią powłok; można ją po określonym czasie zlikwidować i przywrócić ciągłość przewodu pokarmowego. Ten rodzaj stomii jest jednym z etapów leczenia lub przygotowaniem chorego do kolejnego zabiegu operacyjnego. Często ma miejsce w leczeniu wad rozwojowych przewodu pokarmowego u dzieci, w przypadku przeciwwskazań do wykonania zespolenia lub zabezpieczenie zespolenia przed nieszczelnością czy rozejściem się i zapaleniem otrzewnej. W 1923 roku francuski chirurg Henryk Albert Hartmann wykonał operację zmian guzowatych lewej połowy okrężnicy; polegała na wycięciu chorobowo zmienionej części jelita z zamknięciem światła odbytnicy od strony jamy brzusznej na głucho, a odcinek jelita powyżej wyciętej zmiany wyłoniono w postaci stomii [7, 8]. Chory po operacji Hartmanna może mieć przywróconą ciągłość przewodu pokarmowego z likwidacją stomii (końcowej) i wykonaniem zespolenia jelita koniec do końca. Ten rodzaj operacji jest stosowany nadal z dobrym efektem.

W obrębie przewodu pokarmowego mamy do czynienia z różnymi rodzajami stomii. Stomia może być jednolufowa ostateczna – cały przekrój jelita jest wyłoniony na powierzchnię powłok brzusznych, z wycięciem poniżej całego odcinka przewodu pokarmowego. Stomia jednolufowa końcowa, jak w przypadku chorych po operacji metodą Hartmanna ze stworzoną możliwością jej usunięcia. Stomia dwulufowa to wyprowadzenie na powierzchnię powłok brzusznych dwóch przekrojów jelita, zarówno światła odprowadzającego treść, jak i odcinka jelita od strony odbytu. Ten rodzaj stomii u dzieci jest oddzielony mostkiem skórnym, a na przedniej ścianie brzucha są widoczne dwa ujścia (dwie stomie). Stomia dwulufowa pętlowa (boczna) to wyprowadzenie powyżej powłok brzusznych pętli jelita na mostku plastikowym bez przecinania jelita od strony krezki. Bardziej wyeksponowany i wyższy jest komin części jelita odprowadzający treść z przewodu pokarmowego, a światło jelita od strony odbytnicy jest wyłonione na poziomie powłok brzusznych (loop-ileostomia, loop-kolostomia).

Nazwę stomii przyjmujemy od poziomu przewodu pokarmowego, na którym ją wyłoniono: jelito grube – kolostomia (sigmoidostomia, transwersostomia), jelito cienkie – ileostomia (ryc. 1). Kolostomia zwykle znajduje się po lewej, a ileostomia po prawej stronie powłok brzusznych poniżej pasa (w dole biodrowym). Sytuacja kliniczna może niekiedy wymusić wyłonienie stomii w pozostałych okolicach przedniej ściany jamy brzusznej. Kształt stomii prawidłowo uformowanej w trakcie zabiegu operacyjnego powinien być okrągły, w przypadku kolostomii to stożek jelita grubego o wysokości 0,5-1 cm wystający powyżej powłok brzusznych, a w przypadku ileostomii „kominek” jelita cienkiego o wysokości 2-3 cm. Śluzówka wyłonionego jelita (stomii) jest żywo różowa, wilgotna, przy dotyku niebolesna, dostępna w badaniu palpacyjnym w celu oceny jej ujścia i kanału, analogicznie, jak przy badaniu per rectum. Stomie mogą przybierać kształt elipsowaty, wklęsły, płaski i wciągnięty poniżej powłok brzusznych [4]. U chorego ze stomią zabezpieczoną sprzętem stomijnym badanie palpacyjne brzucha wykonuje się tak jak u każdego innego pacjenta bez stomii. W badaniu podmiotowym należy zawsze zwracać uwagę na schorzenie zasadnicze, z którego powodu została wyłoniona stomia. Nie ma żadnych przeciwwskazań do wykonywania badań obrazowych. Wykonuje się również badania endoskopowe jelita grubego, jak i jelita cienkiego przez wprowadzenie kolonoskopu przez kanał stomii. W tej grupie chorych badanie powinien przeprowadzać doświadczony specjalista w warunkach szpitalnych. Stomia nie jest przeciwwskazaniem do leczenia biologicznego, onkologicznego itp. Nie jest także przeciwwskazaniem do stosowania leków. Przy włączaniu dodatkowego leczenia wskazana jest znajomość przyczyny, z powodu której wyłoniono choremu stomię.


Ryc. 1. Pacjent z ileostomią.

Wskazaniem do wyłonienia kolostomii są:

• nowotwory jelita  grubego i odbytu oraz powikłania;
• choroby zapalne swoiste i nieswoiste układu pokarmowego (zmiany odcinkowe);
• urazy jamy brzusznej, szczególnie miednicy małej i odbytu;
• choroba uchyłkowa jelita grubego i jej powikłania;
• powikłania radioterapii (przetoki odbytniczo-pochwowe, odbytniczo-pęcherzowe);
• zmiany przerzutowe i naciek nowotworowy lub zapalny w miednicy małej;
• wady wrodzone dolnego odcinka jelita grubego;
• odbarczenie poniżej wykonanego zespolenia jelitowego;
• powikłania pooperacyjne (rozejście się zespolenia, niekiedy nieszczelność zespolenia);
• zapalenie otrzewnej, niedrożność.

Kolostomia, mimo rozwoju technik operacyjnych i leczenia onkologicznego, jest nadal integralną częścią zabiegu operacyjnego u chorych z rakiem odbytu i odbytnicy [1-4].

Operacje wyłonienia stomii przewodu pokarmowego skutkują brakiem lub zmniejszoną możliwością magazynowania treści jelitowej albo kałowej i niekontrolowanym jej wydalaniem, szczególnie w początkowym okresie po wyłonieniu stomii. Ileostomia wydala treść jelitową płynną, z czasem półpłynną, natomiast kolostomia treść papkowatą, a z upływem czasu nawet uformowany stolec. Jest to niezwykle istotne dla właściwego zabezpieczenia stomii odpowiednio dobranym sprzętem stomijnym. W okresie pooperacyjnym stomia może ulegać różnego rodzaju zmianom na skutek przyjmowanych leków, radio- lub chemioterapii i chorób współistniejących, a to może skutkować koniecznością zmiany i ponownego dopasowania sprzętu stomijnego.Największy lęk u chorego przed operacją budzi brak informacji, szczególnie w chwili poinformowania o konieczności lub możliwości wyłonienia stomii. Wiadomość tę pacjenci niejednokrotnie przyjmują z płaczem, agresją i niedowierzaniem. W związku z powyższym członkowie zespołu terapeutycznego (chirurg, pielęgniarka stomijna, psycholog kliniczny i wolontariusz) powinni przeprowadzić rozmowę o życiu ze stomią [9, 10]. Chory musi wyrazić świadomą, pisemną zgodę na wykonanie tego rodzaju zabiegu. Ten rodzaj operacji wymaga odpowiedniego przygotowania pacjenta pod względem psychicznym i fizycznym. Akceptacja posiadania stomii jest w przygotowaniu przedoperacyjnym i w okresie okołooperacyjnym bardzo istotnym elementem procesu terapeutycznego. Niejednokrotnie należy użyć w rozmowie z chorym argumentów, że stomia uwolni od choroby i przykrych dolegliwości, zmniejszy ryzyko wystąpienia powikłań i niejednokrotnie uratuje życie.

Nawet dobrze wyłoniona stomia zmienia sylwetkę chorego, na brzuchu pojawia się „coś nowego”, coś, o co trzeba będzie dbać bardziej niż dotychczas o naturalny odbyt. Dobre przygotowanie fizyczne i psychiczne do zabiegu operacyjnego warunkuje jego prawidłowy przebieg pooperacyjny. Chory musi mieć stomię w zasięgu wzroku – jest to jedna z zasad wyłonienia „dobrej stomii” [11]. W związku z powyższym jeszcze przed zabiegiem operacyjnym pielęgniarka stomijna wyznacza miejsce stomii na powierzchni powłok brzusznych w różnych pozycjach: stojącej, siedzącej i leżącej, a także prezentuje zabezpieczenie sprzętem w okresie pooperacyjnym i wdraża powoli edukację samopielęgnacji [12]. Przy oznakowaniu miejsca stomii należy wziąć pod uwagę aktywność fizyczną chorego, jego nawyki i zachowania. Ze względu na zaopatrzenie stomia nie powinna być wyłoniona w pobliżu więzadła pachwinowego, kolców biodrowych, podżebrzy, pępka, blizn pooperacyjnych, w fałdach brzusznych i na wysokości talii. Dobre jej zaopatrzenie i zabezpieczenie sprzętem stomijnym warunkuje odpowiednią jakość życia [13]. Nie zawsze istnieje możliwość wyznaczenia miejsca stomii, np. operacje ze wskazań życiowych lub też warunki kliniczne w sytuacji znacznego stopnia wzdęcia brzucha uniemożliwiają prawidłową jej lokalizację. Wszystkie zaprezentowane działania terapeutyczne i pielęgnacyjne mają na celu pokazanie choremu, że nie pozostanie sam ze swoimi problemami stomijnymi. Stomia bezpośrednio po zabiegu powinna być zabezpieczona odpowiednim dobrym sprzętem już na stole operacyjnym. Worki stomijne powinny być przezroczyste i odpuszczalne, aby bez usuwania zabezpieczenia stomii można było ją obserwować i obsługiwać. We wczesnym okresie pooperacyjnym należy zaopatrzyć stomię sprzętem dwuczęściowym, odpuszczalnym, aby przy jego zmianie nie sprawiać bólu. Przez cały okres okołooperacyjny choremu towarzyszy nie tylko chirurg, ale w szczególności pielęgniarka stomijna [9, 14]. To właśnie ona przygotowuje chorego do życia ze stomią w rodzinie, towarzystwie, społeczeństwie i do powrotu do pracy zawodowej, jeśli nie ma przeciwwskazań ze strony choroby zasadniczej. Jeden ze stomików, którego pasją jest wspinaczka, powiedział: „Nie każdy z nas musi wchodzić na Mount Everest, ale każdy może realizować swoje cele i marzenia. To my mamy kierować naszym życiem, a nie choroba i stomia!”. Stomia przewodu pokarmowego, jeśli jest tzw. dobrą stomią i dobrze zabezpieczoną, nie musi być przyczyną niepełnosprawności [15]. Wyznacznikiem tego stanu jest zazwyczaj choroba zasadnicza, z której powodu została ona wyłoniona.