Nieswoiste choroby zapalne jelit (NZJ), takie jak wrzodziejące zapalenie jelita grubego (WZJG) i choroba Leśniowskiego‑Crohna (ChLC), należą do chorób, które mogą ujawnić się w każdym wieku, ale najczęściej diagnozowane są u młodych dorosłych. Zgodnie z danymi epidemiologicznymi średni wiek pacjentów w chwili diagnozy wynosi 29 lat dla ChLC i 33 lata w przypadku WZJG [1]. U 6‑47% chorych na NZJ stwierdza się manifestacje pozajelitowe choroby, które mogą wyprzedzać objawy NZJ, ujawniać się w czasie remisji lub towarzyszyć zaostrzeniu choroby [2]. Ponadto w obrazie klinicznym nieswoistych chorób zapalnych jelit może dochodzić do powikłań ze strony różnych narządów, w tym – u kobiet – ze strony układu rozrodczego.

Choroby przydatków i niepłodność są ważnym problemem klinicznym wśród młodych kobiet w wieku reprodukcyjnym. Niektóre z chorób układu rozrodczego, w tym zwłaszcza endometrioza i nowotwory dróg rodnych, mogą mieć istotny wpływ na przewód pokarmowy.

Patologie w zakresie układu rozrodczego u pacjentek z NZJ występują stosunkowo często, natomiast mają bardzo zróżnicowany przebieg i stanowią istotny problem diagnostyczno‑terapeutyczny [3]. Mogą być konsekwencją przewlekłego procesu zapalnego toczącego się w ścianie jelita lub też transmisji procesu zapalnego na narządy sąsiednie. Obecność dolegliwości bólowych zlokalizowanych w podbrzuszu i/lub śródbrzuszu, podwyższenie temperatury ciała, luźne stolce i zaburzenia miesiączkowania mogą sugerować zaostrzenie choroby podstawowej jelit. Z drugiej strony nie można wykluczyć powikłań ze strony układu rozrodczego u pacjentek z rozpoznaniem zwłaszcza choroby Leśniowskiego‑Crohna. Wymienione powyżej objawy wymagają także uwzględnienia choroby pierwotnie ginekologicznej jako źródła objawów bólowych w jamie brzusznej u kobiet w różnych grupach wiekowych.

Do często występujących chorób ginekologicznych o przewlekłym przebiegu charakteryzujących się obecnością ektopowych wszczepów endometrium macicy poza prawidłową warstwą błony śluzowej macicy należy endometrioza. Jednym z sugerowanych patomechanizmów powstawania endometriozy jest cofanie się przez jajowody krwi miesiączkowej, z następowym wszczepianiem się komórek endometrialnych w otrzewną [4]. W patogenezie endometriozy podkreśla się rolę zaburzeń w odpowiedzi humoralnej i komórkowej. Sytuacji takiej sprzyja lokalne zaburzenie mechanizmów zapobiegających adhezji przy wzmożonej produkcji przez makrofagi czynnika TNF‑α (tumor necrosis factor), interleukin (IL‑1, ‑5, ‑6, ‑8) [5] oraz upośledzeniu procesu apoptozy komórek. Powyższe zaburzenia odgrywają ważną rolę patogenetyczną zarówno w powstawaniu ognisk endometriozy, jak i w chorobach autoimmunologicznych, w tym w nieswoistych zapaleniach jelit. Najczęstsza lokalizacja endometriozy obejmuje otrzewną miednicy, jajniki oraz przegrodę odbytniczo‑pochwową. Spośród lokalizacji poza narządem płciowym najczęstszym miejscem występowania zmian chorobowych jest przewód pokarmowy [6]. Endometriozę przewodu pokarmowego można podzielić na endometriozę o lokalizacji jelitowej i pozajelitowej. Ta pierwsza została po raz pierwszy opisana przez doktora Johna Sampsona w 1922 roku [7]. Dane epidemiologiczne wskazują, że do zajęcia przewodu pokarmowego dochodzi u 15‑37% pacjentek z endometriozą [8]. Właściwe rozpoznanie endometriozy jest często istotnie opóźnione ze względu na fakt, że jelitowa lokalizacja tej choroby może przypominać objawy innych patologii z zakresu jamy brzusznej, takich jak zapalenie uchyłków jelita grubego, zapalenie wyrostka robaczkowego, niedokrwienne zapalenie jelit czy choroba nowotworowa jelita grubego [8‑10]. Endometrioza zajmuje szczególne miejsce w diagnostyce różnicowej, zwłaszcza pacjentek z objawami sugerującymi chorobę Leśniowskiego‑Crohna ze względu na fakt, że dla obu zespołów chorochorobowych (endometriozy i ChLC) typowe są zaburzenia immunologiczne, objawy ze strony jamy brzusznej o różnorodnym charakterze i częste występowanie w populacji kobiet pomiędzy 25. a 40. r.ż. [11].

Lokalizacja endometriozy w przewodzie pokarmowym obejmuje swoim zasięgiem obszar jelita cienkiego i grubego. Najczęściej zmiany zlokalizowane są w esicy lub odbytnicy (łącznie 50‑90%), jelicie cienkim (2‑16%), wyrostku robaczkowym (3‑18%), a najrzadziej w kątnicy (2‑5%) [12]. Endometrioza może być także zlokalizowana jednocześnie w kilku odcinkach jelita grubego. W badaniu Yantiss i wsp. u 82% pacjentek stwierdzono w jelicie pojedyncze ogniska endometriozy, natomiast u 12% chorych ogniska mnogie, zlokalizowane w różnych częściach jelita [8]. Umiejscowienie ognisk endometriozy zarówno w obrębie jelita cienkiego, jak i grubego wymaga różnicowania z ChLC, ponieważ obie choroby mogą powodować odcinkowe pogrubienie ściany jelita ze zwężeniem i/lub obraz guzowatej masy występującej w obrębie ściany jelita [9]. Do rzadkości należą przypadki endometriozy przebiegającej pod postacią guza rozrastającego się wewnątrz światła jelita, który prowadzi do powstania owrzodzeń z objawami krwawienia z przewodu pokarmowego, co wymagać może różnicowania z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego lub chorobą nowotworową przewodu pokarmowego.

Objawy występujące u pacjentek z endometriozą są różnorodne i niespecyficzne. Większość chorych zgłasza jednak zarówno objawy ze strony przewodu pokarmowego, jak i ginekologiczne. Najczęstszy jest ból w jamie brzusznej i miednicy. Warto także podkreślić, że zarówno u pacjentek z endometriozą, jak i z rozpoznaną chorobą Leśniowskiego‑Crohna nasilenie objawów, takich jak biegunki i bóle brzucha, występuje często w okresie menstruacji. Fakt ten może utrudniać i opóźniać postawienie właściwej diagnozy [9, 13, 14]. Do innych objawów związanych z różnorodną lokalizacją endometriozy w obrębie przewodu pokarmowego możemy zaliczyć zaburzenia rytmu wypróżnień występujące pod postacią zaparć i biegunek, bolesne parcie na stolec oraz krwawienia z dolnego odcinka przewodu pokarmowego. Powikłaniem endometriozy przewodu pokarmowego mogą być również przetoki i ropnie [12]. Istotne jest, że dolegliwości, zwłaszcza bólowe, nie wykazują bezpośredniej zależności od wielkości i rozległości zmian. Małe ogniska endometriozy mogą wywoływać bardzo silne dolegliwości bólowe, podczas gdy objawy związane z obecnością dużych ognisk gruczolistości mogą być niewielkie. Warto także podkreślić, że pierwszymi objawami zarówno endometriozy przewodu pokarmowego, jak i ChLC może być niedrożność lub perforacja jelita [15].

Zmiany dotyczące błony śluzowej obserwowane w badaniu endoskopowym u pacjentek z endometriozą jelit są mało charakterystyczne. W pracy Boultona i wsp. u części chorych stwierdzono kruchą błonę śluzową z płaskimi nadżerkami, a u pojedynczych pacjentek obecność głębokich owrzodzeń o nieregularnej powierzchni [9]. Inni autorzy podkreślają, że nieprawidłowości w zakresie błony śluzowej są obecne u mniej niż połowy chorych z potwierdzoną w materiale chirurgicznym endometriozą jelitową [11]. Ustalenie rozpoznania zarówno endometriozy jelitowej, jak i ChLC na podstawie wycinków pobranych w czasie badania endoskopowego może być dla histopatologa trudne. Wynika to stąd, że pobrany w czasie kolonoskopii materiał biopsyjny obejmuje głównie obszar błony śluzowej, a w obu chorobach zmiany patologiczne są zazwyczaj zlokalizowane w obrębie głębszych warstw ściany jelita. Ogniska endometriozy stwierdza się zwykle w obrębie błony surowiczej, następnie w błonie mięśniowej, a tylko w 10% przypadków obejmują one błonę śluzową [8, 16]. W badaniu histopatologicznym stwierdza się przerost mięśni gładkich wokół ognisk endometriozy, nacieki z limfocytów, neutrofilów i eozynofilów, ropnie w kryptach i owrzodzenia [8, 12]. W celu ustalenia ostatecznego rozpoznania zarówno endometriozy jelitowej, jak i NZJ niezbędne jest wykorzystanie szeregu metod diagnostycznych, takich jak tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny jamy brzusznej i miednicy oraz transrektalna i transwaginalna ultrasonografia. Kluczową rolę w rozpoznaniu endometriozy odgrywa laparoskopia, która pozwala na bezpośrednią wizualizację implantów endometrium szczególnie w miednicy małej.

Kolejnym źródłem problemów diagnostyczno‑terapeutycznych może być leczenie farmakologiczne endometriozy i NZJ. Leki stosowane w przebiegu endometriozy, takie jak danazol i nafarelina, mogą łagodzić objawy NZJ poprzez zwiększanie wydzielania kortyzolu i ACTH [16, 17]. Z drugiej strony stosowanie przez pacjentki z rozpoznaną endometriozą doustnych leków antykoncepcyjnych (gestagenów i progestagenów) oraz niesteroidowych leków przeciwzapalnych w celu uśmierzenia bólu menstruacyjnego może prowadzić do zaostrzenia NZJ. Metaanaliza 14 badań, która objęła ponad 75 tysięcy pacjentek z NZJ, wykazała istotny wzrost ryzyka wystąpienia zarówno ChLC, jak i WZJ u kobiet stosujących doustne leki antykoncepcyjne [11]. Natomiast steroidy, stosowane okresowo w leczeniu zaostrzeń NZJ, mogą wpływać na zmniejszenie nasilenia objawów endometriozy [16]. W obu chorobach poprawa w zakresie objawów zgłaszanych przez pacjentów wynika z przeciwzapalnego działania kortykosteroidów.

Podsumowując zagadnienia dotyczące endometriozy i NZJ, należy także podkreślić, że nie można również wykluczyć współwystępowania tych schorzeń. W piśmiennictwie opisywane są przypadki pacjentek ze zdiagnozowaną chorobą Leśniowskiego‑Crohna, które zakwalifikowano do leczenia chirurgicznego i u których stwierdzono ogniska endometriozy w resekowanej części jelita. W obrębie błony surowiczej, mięśniowej i podśluzowej wykazano obecność ognisk endometrialnych, które występowały jednocześnie ze zmianami typowymi dla ChLC [18]. Autorzy tej pracy sugerują, że należy podejrzewać istnienie endometriozy, zwłaszcza w odcinku krętniczym, u pacjentek z oporną na leczenie chorobą Leśniowskiego‑Crohna. Ponadto, jak wykazały wyniki kohortowych badań duńskich, ryzyko zachorowania na NZJ istotnie wzrasta u chorych z rozpoznaniem endometriozy w porównaniu z populacją ogólną. Badaniami objęto grupę 37 661 pacjentek z rozpoznaniem endometriozy. W trakcie średnio 13 lat obserwacji zapadalność na ChLC była 1,6 razy większa, a w przypadku WZJG 1,5 raza większa w porównaniu z populacją ogólną [11]. Współistnienie NZJ i endometriozy może wynikać m.in. ze wspólnego podłoża immunopatologicznego obu chorób.

Przykładem choroby ginekologicznej, której wczesne objawy mogą być mało charakterystyczne lub mylnie wskazywać na NZJ, jest rak jajnika. Jest to nowotwór ujawniający się najczęściej u kobiet w wieku około‑ i pomenopauzalnym. W mechanizmie ucisku lub nacieku na narządy jamy brzusznej, w tym na jelito grube, może powodować bóle zlokalizowane w podbrzuszu, a w zaawansowanym stadium prowadzić do objawów niedrożności. Również łagodne nowotwory jajnika, takie jak potworniak i torbielakogruczolak, zwiększając swoje rozmiary, mogą powodować częściową lub całkowitą niedrożność jelit. U kobiet chorujących na NZJ opisywane są także inne powikłania onkologiczne, w tym choroba Bowena, czyli kolczystokomórkowy przedinwazyjny rak skóry. Odmianą choroby Bowena występującą w obrębie błon śluzowych jest erytroplazja Queyrata. Jest to stan przedrakowy obejmujący zasięgiem srom lub pochwę. W prawie 90% przypadków stwierdza się współistniejące zakażenie wirusem brodawczaka ludzkiego (human papilloma virus – HPV). Ponadto w piśmiennictwie opisywane są przypadki raka sromu i pochwy rozwijających się na podłożu przetok odbytniczo‑pochwowych w przebiegu ChLC [19, 20].

Długotrwały przebieg NZJ powoduje wzrost ryzyka rozwoju raka jelita grubego. Inne doniesienia wskazują, że ChLC może sprzyjać zwiększonej zapadalności na raka jelita cienkiego oraz chłoniaka. Obecnie brak jednoznacznych danych potwierdzających wzrost ryzyka nowotworów dróg rodnych u pacjentek chorujących na NZJ. W latach 90. opublikowano wyniki badania przeprowadzonego u 366 kobiet chorujących na NZJ sugerujące wzrost ryzyka raka szyjki macicy u kobiet leczonych azatiopryną [21]. Opublikowane ostatnio badanie populacyjne nie wykazało związku pomiędzy NZJ a zwiększonym ryzykiem rozwoju raka szyjki macicy, stwierdzono jednak, że jednoczasowe przyjmowanie preparatów steroidowych i leków immunosupresyjnych powoduje wzrost ryzyka rozwoju tego nowotworu o 40% [22]. Z kolei autorzy ze Szkocji w retrospektywnym badaniu populacyjnym nie wykazali, aby kobiety chorujące na NZJ miały większe ryzyko dysplazji lub raka szyjki macicy w porównaniu z populacją ogólną. Nie wykazali oni także, aby takie czynniki, jak zasięg choroby w obrębie jelita, stosowanie leków immunosupresyjnych czy steroidów lub leków antykoncepcyjnych miały wpływ na ryzyko nowotworzenia. Co ciekawe, ryzyko rozwoju raka szyjki macicy było istotnie zwiększone jedynie u tych kobiet z NZJ, które były palaczkami papierosów, co potwierdza udział tego dobrze znanego czynnika etiologicznego w procesach karcynogenezy [23].

Podkreślenia wymaga fakt, że – jak wykazano w badaniach kanadyjskich – jedynie 54% kobiet chorujących na NZJ wykonuje regularnie badania cytologiczne [24]. Z tego powodu także gastroenterolog, który sprawuje długotrwałą opiekę nad chorymi z NZJ, powinien je zachęcać do przeprowadzania systematycznych badań cytologicznych. Powszechnie wiadomo, że zakażenie ludzkim wirusem brodawczaka sprzyja rozwojowi raka szyjki macicy. W chwili obecnej nie są dostępne dane dotyczące częstości tego zakażenia u kobiet z NZJ. Zgodnie z zaleceniami ACOG (American College of Obstetrics and Gynecology) u kobiet leczonych lekami immunosupresyjnymi, po transplantacjach i zakażonych wirusem HIV powinno się wykonywać badanie cytologiczne dwukrotnie w pierwszym roku po ustaleniu rozpoznania, a następnie raz do roku, niezależnie od wieku [25]. Wielu gastroenterologów sugeruje, że należy rozważyć ten sposób nadzoru również u kobiet chorujących na NZJ leczonych lekami immunosupresyjnymi [26]. Ostatnio opublikowane wytyczne Grupy Roboczej Konsultanta Krajowego w dziedzinie Gastroenterologii i Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii dotyczące postępowania z pacjentem z chorobą Leśniowskiego‑Crohna zalecają rozważenie wykonania szczepień uzupełniających przeciwko wirusowi brodawczaka ludzkiego w grupie dziewczynek w wieku 11‑12 lat, przed inicjacją seksualną [27].

Piśmiennictwo: