Z art. 9 ust. 2 oraz art. 15-19 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta da się jednoznacznie wyprowadzić wniosek, że lekarz może przeprowadzić badanie lub udzielić innych świadczeń zdrowotnych – z zastrzeżeniem wyjątków przewidzianych w ustawie – po wyrażeniu zgody przez pacjenta. Pacjent z kolei ma prawo do podjęcia decyzji – wyrażenia zgody na zaproponowany mu sposób diagnostyki i leczenia, ale zgoda ta musi być świadoma. Powstaje jednak realny problem określenia, kiedy mamy do czynienia ze zgodą świadomą. Zagadnienie to z oczywistych względów było wielokrotnie przedmiotem sporów sądowych. Jako punkt wyjścia może posłużyć niedawne zdanie Sądu Najwyższego, że sama aprobata pacjenta dla dokonania zabiegu uzyskana w sytuacji braku uprzedniego udzielenia mu przystępnej informacji nie może być traktowana jako zgoda. Widzimy więc, że po pierwsze zgoda musi zostać wyrażona w odpowiedzi na informację podaną w sposób przystępny dla pacjenta. W zależności więc od jego poziomu intelektualnego oraz stanu, w jakim w chwili wyrażania zgody się znajduje, będzie można postawić różne wymogi przystępności. Inaczej należy przedstawić informacje praktykującemu w danej dziedzinie profesorowi medycyny, inaczej zaś osobie całkowicie pozbawionej fachowej wiedzy i myślącej innymi kategoriami, a podczas pobytu w szpitalu odczuwającej zagubienie (np. prawnikowi).

O czym informujemy pacjenta?

Powstaje jednak pytanie, czego w ogóle powinna dotyczyć przedstawiona przez lekarza informacja? Czy ma się odnosić do samego przebiegu planowanego zabiegu? Czy powinna obejmować jego możliwe skutki, w tym normalne skutki medyczne, ale i możliwe powikłania? Jeśli tak, to jakie – czy wszystkie? Czy informacja powinna wreszcie uwzględniać inne możliwe – alternatywne sposoby leczenia oraz ich skutki? Odpowiedź na wszystkie te pytania znajdziemy w najnowszym, ale i utrwalonym orzecznictwie. Za przykład weźmy wyrok Sądu Apelacyjnego w Gdańsku (sygn. I ACa 51/10), w którego tezie czytamy wprost: Jeżeli pacjent kwalifikuje się do leczenia (wykonania zabiegu operacyjnego) kilkoma różnymi metodami, to powinien zostać przez lekarza szczegółowo poinformowany o wszystkich konsekwencjach wynikających z zastosowania poszczególnych metod, w tym o stopniu i możliwym zakresie ryzyka powikłań, tak aby mógł w sposób w pełni świadomy uczestniczyć w wyborze najlepszej dla siebie metody. Zaniechanie przez lekarza wskazanego wyżej obowiązku poinformowania pacjenta narusza dyspozycję art. 31 ustawy o zawodzie lekarza i lekarza dentysty, jak również pozbawia pacjenta możliwości wyboru i współdecydowania o sposobie leczenia, przez co standardowe wyrażenie zgody na wykonanie zabiegu jedną z możliwych metod nie ma charakteru zgody uświadomionej.

W jednej ze spraw pacjentka nie została poinformowana, że istnieją różne metody wszczepienia implantu piersi, zgodziła się na metodę TRAM (transverse rectus abdominis musculocutaneous flap – płat z mięśnia prostego brzucha), która wiąże się standardowo z ryzykiem odrzutu w 30% przypadków. Pacjentka nie została poinformowana, że są inne metody związane z mniejszym ryzykiem, więc sąd orzekł na jej korzyść. Należy zdać sobie sprawę, że dopełnienie określonego w tym wyroku obowiązku jest w realiach praktyki wykonywania zawodu zwyczajnie niemożliwe. Nie można przecież faktycznie opowiedzieć pacjentowi o wszystkich możliwych metodach leczenia i o wszystkich możliwych powikłaniach każdej z nich. Po pierwsze zwyczajnie nie ma na to czasu. Po drugie chodzi o to, żeby pacjenta wyleczyć, a nie doprowadzić do stanu dezorientacji i strachu. Jednakże w prawie nie wszystko jest aż tak logiczne i dające się przewidzieć, jak w matematyce. I czasem formułuje się wymagania niemożliwe do spełnienia, a potem je egzekwuje.

Jako przykład orzeczenia mogącego nieco wprowadzać w błąd można podać wyrok Sądu Najwyższego z dnia 23 listopada 2007 roku (sygn. IV CSK 240/07), w którym Sąd ten stwierdził, że jeżeli istnieje konieczność hospitalizacji, a pacjent się temu sprzeciwił, obowiązkiem lekarza jest udzielenie pełnej informacji o powziętych podejrzeniach, konieczności poszerzenia diagnostycznego w warunkach szpitalnych oraz o ewentualnych konsekwencjach zdrowotnych, do jakich może doprowadzić odmowa lub spóźnione zastosowanie się do zaleceń. Można by z tego wysnuć oczywiście fałszywy wniosek, że w innych okolicznościach takiego obowiązku nie ma. Jednak prawidłowa interpretacja tego wyroku prowadzi do wniosku: Sąd chciał jedynie podkreślić, że obowiązek informacyjny istnieje w razie odmowy zgody na hospitalizację, co nie oznacza, że nie aktualizuje się w innych okolicznościach.

Bardzo ciekawe wydaje się stanowisko zajęte przez Sąd Apelacyjny w Krakowie w wyroku z dnia 12 października 2007 roku (sygn. I ACa 920/07). W tezie wyroku czytamy, że zgoda pacjenta na zabieg operacyjny nie obejmuje możliwości uszkodzenia innego organu. Wydaje się, że nie sposób podważyć tego stwierdzenia. Jego trafność wiąże się po pierwsze z koniecznością poinformowania pacjenta o wszystkich możliwych konsekwencjach przyjętej metody leczenia, a więc i o możliwych uszkodzeniach innych organów niż poddanego zabiegowi. Z drugiej strony wyrażenie zgody przez pacjenta na poddanie się zabiegowi dotyczącego jednego organu nie może usprawiedliwiać ewentualnych błędów skutkujących uszkodzeniem innego.

Zgoda osób małoletnich i ubezwłasnowolnionych

Wymogi informacyjne są – jak widać – bardzo ostro formułowane i egzekwowane. Przedstawione wyżej sytuacje nie wyczerpują jednak całego problemu, bowiem w wymienionych wcześniej aktach prawnych znajdują się odrębne regulacje dotyczące zgody na przeprowadzenie zabiegu względem małoletnich. Art. 32 ust. 2 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty stanowi, że jeżeli pacjent jest małoletni lub niezdolny do świadomego wyrażenia zgody, wymagana jest zgoda jego przedstawiciela ustawowego, a gdy pacjent nie ma przedstawiciela ustawowego lub porozumienie się z nim jest niemożliwe – wymaga się zezwolenia sądu opiekuńczego. Zgody na badanie pacjenta małoletniego może udzielić również opiekun faktyczny. Zgoda przedstawicieli ustawowych lub opiekuna faktycznego nie jest jednak wystarczająca, jeśli pacjent ubezwłasnowolniony całkowicie jest w stanie wypowiedzieć opinię w sprawie badania. W takiej sytuacji zgodę na badanie wyrazić musi również ta osoba. Dotyczy to również małoletniego, który ukończył 16. rok życia, jednakże w tym wypadku całkowicie wystraczająca dla powstania obowiązku uzyskania zgody małoletniego jest okoliczność skończenia 16 lat, a nie przewiduje się dodatkowego ustalenia, czy małoletni jest na tyle dojrzały i zorientowany, by mógł faktycznie z rozeznaniem logicznie odnieść się do badania. Przyjmuje się tu domniemanie prawne, że osoba, która ukończyła 16 lat, ma takie zdolności i wymaga się przez to uzyskania jej zgody. Jest to jednak zgoda dodatkowa, istniejąca obok zgody przedstawicieli ustawowych lub opiekuna faktycznego i niemająca charakteru wystarczającego do „zalegalizowania” badania. Aby takie badanie mogło zostać przeprowadzone, zgody muszą udzielić dwie osoby. Z ciekawą sytuacją mamy do czynienia, gdy zgody na badanie lub zabieg udzielają przedstawiciele ustawowi lub opiekun faktyczny tych osób, jednak same osoby zainteresowane się temu sprzeciwiają. W takiej sytuacji zgody na badanie udzielić będzie musiał sąd opiekuńczy.

Co do zasady zgoda pacjenta na leczenie powinna zostać udzielona w formie pisemnej. Zgoda małoletniego, który ukończył 16 lat, oraz osoby ubezwłasnowolnionej lub co do której istnieją przesłanki do ubezwłasnowolnienia, może zostać wyrażona w sposób dorozumiany przez każde zachowanie jednoznacznie dające się zinterpretować jako wyrażenie zgody na czynność medyczną.

Odpowiedzialność prawna lekarza

Jako podsumowanie tych uwag przedstawić można wyrok Sądu Apelacyjnego w Poznaniu z dnia 13 lipca 2011 roku (sygn. I ACa 57/11), którego teza brzmi: Zgoda pacjenta na zabieg inwazyjny z natury rzeczy nie obejmuje komplikacji i szkód, jakie mogą wyniknąć z pomyłkowego (przypadkowego) uszkodzenia przez lekarza innego organu. Rozważając jednak, czy takie działanie – polegające na przypadkowym uszkodzeniu organu pacjenta w czasie zabiegu lekarskiego – może być uznane za bezprawne, należy mieć na względzie metody i techniki możliwe przy przeprowadzaniu zabiegu, jakie pozostają w dyspozycji lekarza, a zależą też od świadomego wyboru pacjenta. Działanie dla dobra pacjenta z najwyższą starannością i eliminowanie najmniejszych nawet zagrożeń, jakie niesie za sobą metoda leczenia możliwa do zastąpienia inną, zmniejszającą, a nawet wykluczającą ryzyko przypadkowych powikłań dla pacjenta, pozwala wymagać od lekarza profesjonalisty sięgania po te bezpieczniejsze dla chorego metody, a działanie nieliczące się z tymi celami uzasadnia postawienie lekarzowi zarzutu błędu w sztuce leczenia.

W kontekście długotrwałych i skomplikowanych procesów lekarskich szczególnie ważna wydaje się ochrona ubezpieczeniowa zapewniana lekarzowi. Ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej obejmuje szkody powstałe w związku z brakiem odpowiedniej zgody na zabieg. Dzięki odpowiedniej ochronie ubezpieczeniowej zabezpieczony zostaje zarówno interes lekarza, jak i dobro poszkodowanego pacjenta. Należy jednak pamiętać, że każda sprawa w sądzie ma inny przebieg i charakter, a zawsze wiąże się z ogromnym stresem. Dlatego rzeczywiście warto wspomnieć także o ubezpieczeniu ochrony prawnej, dzięki któremu lekarz zyskuje możliwość refundacji kosztów sądowych i kosztów zastępstwa procesowego, a także stały dostęp do telefonicznej asysty prawnej. Andrzej Twardowski, Dyrektor Biura Ubezpieczeń Majątkowych i Osobowych Towarzystwa Ubezpieczeń INTER Polska S.A., podkreśla: Obserwujemy stały wzrost zainteresowania lekarzy oferowanym przez nasze Towarzystwo Ubezpieczeniem ochrony prawnej. Dla lekarzy ważna jest nie tylko możliwość pokrycia kosztów sądowych, ale także stały dostęp do informacji na temat aktualnych zmian w prawie medycznym, orzecznictwie sądów oraz do porad na temat sposobu postępowania, potrzebnej dokumentacji czy spodziewanego przebiegu procesu. W dzisiejszych czasach wykonywanie zawodu lekarza wymaga bowiem nie tylko znajomości procedur medycznych, ale także przepisów dotyczących ich praw i obowiązków.