Osiemnastoletnia pacjentka została przyjęta do naszej Kliniki w trybie pilnym z rozpoznaniem ostrej niewydolności wątroby o nieznanej etiologii. Poza hormonalną antykoncepcją (Ethinylestradiolum + Drospirenonum) pacjentka nie stosowała innych leków. Z anamnezy wynikało, że dolegliwości pod postacią nudności, wymiotów, biegunki i bólu w prawym nadbrzuszu wystąpiły po raz pierwszy około 2 tygodni wcześniej. Na oddziale, na którym pacjentka była hospitalizowana poprzednio, włączono kortykosteroidy (Dexaven® 2 × 8 mg i.v.) oraz antybiotyk z grupy cefalosporyn. Z powodu niedokrwistości hemolitycznej przetoczono w sumie 7 jednostek koncentratu krwinek czerwonych. Przy przyjęciu chora była w stanie ogólnym ciężkim, spowolniała, podsypiająca, z obrzękami obwodowymi i dusznością. Pomimo adekwatnego nawodnienia u chorej utrzymywała się anuria. Nad polami płucnymi słyszalne były rozsiane trzeszczenia. RTG klatki piersiowej ujawniło cechy śródmiąższowego obrzęku płuc. W dniu przyjęcia parametry laboratoryjne przedstawiały się następująco: aktywności AST 183 U/l, ALT 26 U/l, fosfatazy zasadowej 21 U/l, γ‑glutamylotranspeptydazy 69 U/l, dehydrogenazy mleczanowej 915 U/l (norma < 247 U/l). Stężenie albumin wynosiło 2,3 g/dl, białka CRP 5,18 mg/l, triglicerydów 28 mg/dl, cholesterolu 30 mg/dl, glukozy 117 mg/dl, kreatyniny 2,17 mg/dl, żelaza 182 μg/dl, bilirubiny całkowitej 63 mg/dl, bilirubiny niezwiązanej 31 mg/dl (norma 0,0‑1,1 mg/dl), białka całkowitego 3,9 g/dl, hemoglobiny 10,7 g/dl i α1‑antytrypsyny 145 mg/ml (norma 90‑200 mg/ml). Liczba leukocytów wynosiła 31 × 103/μl, a trombocytów 110 × 103/μl, wskaźnik protrombinowy wynosił 14% (INR 4,99). Wykluczono infekcję wirusami hepatotropowymi typu B i C, wirusem cytomegalii oraz Epsteina‑Barr. Stężenie ceruloplazminy wynosiło 11 mg/ml (norma 20‑60 mg/ml) przy stężeniu miedzi w surowicy wynoszącym 100 μg/dl (norma 76‑152 μg/dl). Ze względu na anurię nie oznaczono dobowego wydalania miedzi z moczem. W trakcie hospitalizacji wykonano TK jamy brzusznej, w którym wykluczono zakrzepicę dużych naczyń wątrobowych. Wskaźnik MELD (Model of End‑Stage Liver Disease) obliczony przy przyjęciu chorej wynosił 48 punktów, a po kilku godzinach podniósł się do wartości 53 punktów. Po 8 godzinach pobytu w Klinice wskaźnik INR zwiększył się do 7,73. Całość obrazu klinicznego, w tym dynamiczny przebieg choroby, niskie stężenie ceruloplazminy, zespół hemolityczny, słabo wyrażona cholestaza z wysoką bilirubinemią, młody wiek oraz brak innych czynników uszkadzających wątrobę sugerował rozpoznanie choroby Wilsona jako przyczyny ostrej niewydolności wątroby. Pacjentkę zakwalifikowano do dializy albuminowej i przekazano w trybie pilnym na oddział intensywnej terapii, współpracujący z ośrodkiem transplantologicznym. W oczekiwaniu na przydział narządu do przeszczepienia pacjentka zmarła z powodu niewydolności wątroby. Badanie autopsyjne wątroby wykazało zmiany martwicze obejmujące 20% miąższu, zastój żółci, zapalne nacieki wrotne o małym nasileniu i proliferację przewodzików żółciowych. Badanie nerek ujawniło martwicę cewek krętych, a badanie płuc martwicę, zmiany zapalne, masywne przekrwienie oraz infekcję kropidlakową (dodatni odczyn w barwieniu metodą Grocotta).

Dyskusja

Aspergiloza jest chorobą infekcyjną wywołaną przez saprofityczne grzyby z rodzaju Aspergillus, występujące powszechnie w środowisku, głównie w glebie i żywności. Aspiracja zarodników konidialnych Aspergillus spp. przez zdrowego osobnika rzadko wywołuje objawy chorobowe, jednak u pacjentów znajdujących się w stanie immunosupresji może prowadzić do inwazyjnej aspergilozy. Najpowszechniej reprezentowanymi w środowisku gatunkami kropidlaka są Aspergillus fumigatus, Aspergillus flavus oraz Aspergillus niger, które są przyczyną ponad 98% infekcji tym grzybem. Aspergiloza może przyjmować postać choroby alergicznej, przewlekłej oraz inwazyjnej. Ta ostatnia postać jest klinicznie najcięższa, najczęściej zajmuje płuca, a rzadziej przybiera postać grzybicy kropidlakowej tchawiczo‑oskrzelowej, zatokowej oraz wielonarządowej, w której może dotyczyć ośrodkowego układu nerwowego, nerek, skóry, serca, oczu lub tarczycy [1].

Diagnostyka inwazyjnej postaci aspergilozy jest trudna, bowiem opiera się na mikroskopowym potwierdzeniu obecności grzybni w bioptowanym narządzie. Posiewy z krwi lub popłuczyn oskrzelowo‑płucnych dostarczają najczęściej wynik ujemny. Alternatywą diagnostyczną są trudno dostępne testy wykrywające obecność antygenów bakteryjnych (np. galaktomannan) we krwi lub popłuczynach oskrzelowych [2]. Według Maertensa i wsp. czułość i swoistość tej techniki diagnostycznej przekracza 90% [3]. Diagnostyczna wartość techniki PCR w wykrywaniu materiału DNA Aspergillus spp. nie jest dobrze poznana. Rozpowszechnienie Aspergillus spp. w środowisku sprawia, że łatwo może dochodzić do kontaminacji tym grzybem badanych próbek. Ponadto wynik pozytywny badania PCR nie jest równoznaczny z postacią inwazyjną choroby. Ważnym badaniem w inwazyjnej postaci choroby jest tomografia komputerowa wysokiej rozdzielczości, która ujawnia w płucach typową dla kropidlaka okrągłą, nieprzepuszczalną dla promieniowania RTG masę znajdującą się w jamie wypełnionej powietrzem (objaw powietrznego rąbka w kształcie półksiężyca) [4].

Przedstawiony przypadek kliniczny jest przykładem inwazyjnej aspergilozy narządowej, obejmującej swym zasięgiem serce, płuca lub tarczycę. Do czynników ryzyka inwazyjnej aspergilozy, występujących także u opisanej chorej, należą przedłużone stosowanie kortykosteroidów, leki immunosupresyjne oraz antybiotyki. Stanami lub chorobami zwiększającymi ryzyko inwazyjnej aspergilozy są nowotwory złośliwe, przeszczep komórek szpiku kostnego, przeszczep narządów litych, przewlekła obturacyjna choroba płuc oraz cukrzyca [5, 6]. W ostatnim czasie pojawiły się również publikacje potwierdzające zwiększone ryzyko wystąpienia grzybicy kropidlakowej u pacjentów z marskością wątroby. Pacjenci z marskością cechują się nieprawidłowościami układu odpornościowego, obejmującymi zaburzenia funkcji granulocytów obojętnochłonnych, makrofagów oraz limfocytów [7].

Objawy kliniczne aspergilozy inwazyjnej są niecharakterystyczne i w głównej mierze są wynikiem niewydolności narządu objętego infekcją. Gorączka, kaszel, bóle głowy, duszność, bóle w klatce piersiowej, plwocina o różowym zabarwieniu, bóle kostne, krwiomocz, utrata masy ciała oraz niedowidzenie lub utrata wzroku są najczęstszymi skargami pacjenta. O aspergilozie może świadczyć brak reakcji na szerokopasmową antybiotykoterapię.

Grzyby z rodzaju Aspergillus nie są niestety wrażliwe na flukonazol, który jest najczęściej stosowanym lekiem przeciwgrzybiczym. Lekami pierwszego wyboru w aspergilozie inwazyjnej są worikonazol i itrakonazol. Skutecznym preparatem przeciwgrzybiczym stosowanym w leczeniu aspergilozy jest również amfoterycyna B, w szczególności jej postacie lipidowe (pozakonazol i kaspofungina), które są lepiej tolerowane przez chorych. Mimo że worikonazol ma potencjalne działanie hepato‑ i nefrotoksyczne, to stosowanie standardowej dawki leku rzadko upośledza czynność tych narządów [8]. Doświadczenia w leczeniu chorych, którzy nie odpowiadają na leczenie pierwszej linii są ograniczone [9]. Rokowanie w inwazyjnej aspergilozie jest złe, bowiem śmiertelność niezależnie od stosowanego leczenia osiąga 40‑90%. Na wysoką śmiertelność ma często wpływ, jak w przypadku naszej pacjentki, poważna choroba zasadnicza.

Źródło: Fragment artykułu: Wosiewicz P., Hartleb M.,  Kochel‑Jankowska A., Kajor M.: Inwazyjna aspergiloza u chorych z marskością wątroby. Gastroenetrologia Praktyczna 2014, 4(25), 62-66.