Encefalopatia wątrobowa (hepatic encephalopathy − HE) stanowi zespół potencjalnie odwracalnych zaburzeń neurologicznych i psychiatrycznych wynikających z niewydolności wątroby i/lub wrotno‑systemowego przecieku krwi, których spektrum rozciąga się od klinicznie nieuchwytnych do śpiączki. Zaburzenia te wynikają z upośledzonej zdolności usuwania z krwi amoniaku i innych produktów przemian związków azotowych. HE jest częstym powikłaniem marskości wątroby świadczącym, podobnie jak krwawiące żylaki przełyku lub wodobrzusze, o znacznym zaawansowaniu niewydolności wątroby, stąd HE jest związana z ok. 50% jednoroczną śmiertelnością. HE jest predyktorem zgonu z przyczyn wątrobowych, niewykazującym ścisłej zależności z wartością punktacji MELD, która jest powszechnie używanym narzędziem oceny zaawansowania marskości wątroby.

W momencie rozpoznania marskości HE jest obecna u 10‑14% chorych, a ryzyko pojawienia się pierwszego epizodu w ciągu 5 lat wynosi 5‑25%. W okresie dekompensacji marskości HE jest rozpoznawana w 16‑21% przypadków [1]. Szacuje się, że w przebiegu marskości wątroby HE pojawia się u 30‑40% chorych [2]. Uzyskanie poprawy w zakresie funkcji wątroby jest zazwyczaj równoznaczne z regresją objawów HE, chociaż czasem zmiany neuropsychiatryczne mogą ulegać utrwaleniu. Ze względu na brak swoistych testów diagnostycznych rozpoznanie HE wymaga wykluczenia chorób neurologicznych i metabolicznych niezwiązanych z marskością wątroby.

Podział HE

Podział HE jest przeprowadzany w oparciu o 4 kryteria, tj. rodzaj choroby podstawowej, zaawansowanie objawów neuropsychiatrycznych, czas trwania tych objawów oraz obecność czynników wyzwalających.

Ze względu na chorobę podstawową wyróżnia się następujące typy HE:

• ƒƒTyp A – spowodowany ostrą niewydolnością wątroby (dużą rolę odgrywa zwiększone ciśnienie śródczaszkowe).
• Typ B – wynikający z rozbudowanej sieci naczyń krążenia obocznego lub pojedynczego dużego naczynia łączącego układ wrotny z systemowym.
• Typ C – na podłożu marskości wątroby (najczęstsza postać).

Ze względu na zaawansowanie kliniczne dokonano podziału HE na 5 stopni wg klasyfikacji West Haven (tab. 1). Podział ten w dużej mierze jest subiektywny, ponieważ przejście z jednego do kolejnego stadium HE jest procesem ciągłym, a nie etapowym.

Ze względu na czas trwania objawów HE podzielono na formę epizodyczną, nawracającą, jeśli czas do kolejnego nawrotu nie przekracza 6 miesięcy, oraz przewlekłą.

Ze względu na obecność czynników wyzwalających wyróżnia się formę wyindukowaną i samoistną HE. W typie C encefalopatii forma wyindukowana stanowi ponad 90% przypadków. Listę czynników odpowiedzialnych za pojawienie się HE przedstawiono w tabeli 2.

HE obejmuje całą gamę zaburzeń neurologicznych oraz psychiatrycznych, dotyczących sfery intelektualnej, poznawczej oraz osobowości. Rozpoznanie i ocena zaawansowania HE opierają się z jednej strony na prostych badaniach klinicznych, a z drugiej na skomplikowanych testach psychometrycznych i neurofizjologicznych.

W warunkach codziennej praktyki lekarskiej do stopniowania HE służy skala West Haven. Chorzy z zaburzeniami świadomości, którzy są niezdolni do ochrony przed zachłyśnięciem, powinni być poddani stałemu monitorowaniu, najlepiej na oddziałach intensywnej opieki medycznej. U takich osób do oceny nasilenia encefalopatii przydatna jest klasyfikacja Glasgow Coma Scale (GCS). Rozpoznanie utajonej HE, która obejmuje nie tylko encefalopatię minimalną, ale również encefalopatię stopnia 1 wg klasyfikacji West Haven, wymaga wykonania testów neuropsychiatrycznych, najlepiej dwóch, ze względu na możliwość upośledzenia różnych funkcji kognitywnych. Najczęściej wykonuje się test papier‑ołówek (PHES) oraz jeden z następujących testów komputerowych: CRT, ICT, SCAN, Stroopa lub jedno badanie neurofizjologiczne (krytyczną częstotliwość migotania lub zapis EEG). Pozytywny wynik testu u chorego leczonego laktulozą lub ryfaksyminą może świadczyć o wysokim ryzyku nawrotu jawnej HE po odstawieniu leku. Badania spektroskopowe i dyfuzyjne mózgu przy użyciu rezonansu magnetycznego są diagnostycznie obiecujące, jednak dotychczasowe doświadczenia są niewystarczające do szerszej rekomendacji tych kosztownych metod diagnostycznych.

Międzynarodowe Towarzystwo Encefalopatii Wątrobowej i Metabolizmu Azotowego (International Society for Hepatic Encephalopathy and Nitrogen Metabolism – ISHEN) zaleca ustalenie rozpoznania jawnej HE dopiero po pojawieniu się dezorientacji lub grubofalistego drżenia rąk (asterixis), występującego w pozycji przeprostu w stawach nadgarstkowych. Asterixis polega na szybkich i powtarzających się ruchach dłoni i rozpostartych palców, które porównuje się do łopotania skrzydłami zranionego ptaka (łopoczące drżenie, ang. flapping tremor). Objawu tego nie należy mylić z drżeniem rąk występującym u alkoholików. Ekwiwalentem asterixis są drżenia języka lub powiek. Asterixis nie jest objawem swoistym dla chorób wątroby, może bowiem występować u chorych z niewydolnością nerek lub oddechową, zastoinową chorobą serca oraz po przedawkowaniu niektórych leków i zatruciu tlenkiem węgla. U chorego z asterixis siła uścisku dłoni oscyluje między silnym i słabym (milkmaid grip). Przewlekłej HE mogą towarzyszyć objawy pozapiramidowe i/lub piramidowe, przypominające chorobę Parkinsona (bradykinezja, spowolnienie mowy, drżenie rąk, dyskinezja).

Objawem późnej marskości wątroby, który może naśladować HE, jest mielopatia wątrobowa. U takich chorych występują zaburzenia funkcji motorycznych, które dominują nad zaburzeniami neuropsychiatrycznymi. Mogą one przyjmować postać spastycznej paraplegii z wygórowanymi odruchami ścięgnistymi. Zaburzenia motoryczne nie ustępują po lekach stosowanych w HE, lecz zanikają dopiero po wykonaniu transplantacji wątroby. U pacjentów z chorobą Wilsona trudno jest odróżnić HE od uszkodzenia mózgu spowodowanego gromadzeniem w jego strukturach miedzi. Poza tym, rozpoznając HE, zawsze należy mieć na uwadze możliwość wystąpienia objawów neuropsychiatrycznych spowodowanych lekami, alkoholizmem, hiponatremią lub chorobami psychicznymi.

Chory z zaawansowaną HE może być pobudzony, co utrudnia opiekę lekarską i pielęgniarską. W takich przypadkach należy wykluczyć hipoglikemię i zespół odstawienia alkoholowego. W leczeniu osób pobudzonych preferuje się haloperidol, a spośród benzodiazepin można rozważyć lorazepam, którego okres półtrwania jest znacznie krótszy od diazepamu.

Piśmiennictwo
1. Benvegnoù L., Gios M., Boccato S., Alberti A.: Natural history of compensated viral cirrhosis: a prospective study on the incidence and hierarchy of major complications. Gut 2004, 53, 744‑749.
2. Amodio P., Del Piccolo F., Pettenò E. i wsp.: Prevalence and prognostic value of quantified electroencephalogram (EEG) alterations in cirrhotic patients. J Hepatol 2001, 35, 37‑45.

Źródło: Fragment artykułu: Hartleb M., Hartleb M.: Diagnostyka i leczenie encefalopatii wątrobowej u chorych z marskością wątroby; rekomendacje EASL i AASLD. Gastroenterologia Praktyczna 2016, 2 (31), 32-42.