Pacjentka (17,5 roku) z opornym na leczenie zachowawcze WZJG została przyjęta do Kliniki z powodu zaostrzenia choroby podstawowej. WZJG rozpoznano 2 lata wcześniej, pacjentka stale otrzymywała mesalazynę (3,5 g/dobę) i azatioprynę (125 mg/dobę). Stosowane z powodu kolejnych zaostrzeń WZJG glikokortykosteroidy systemowe (40 mg/dobę), cyklosporyna (2 × 200 mg/dobę) oraz takrolimus (6 mg/dobę) przynosiły jedynie krótkotrwałe okresy poprawy. W marcu 2014 r. zdecydowano o rozpoczęciu leczenia infliksymabem (pacjentka otrzymała 3 dawki).
Przez kilka dni przed przyjęciem do Kliniki pacjentka oddawała do 8‑10 wodnistych stolców na dobę, sporadycznie zgłaszała ból brzucha. Ponadto około tydzień przed przyjęciem u pacjentki pojawiły się pęcherzyki na małżowinie usznej prawej, następnie w przewodzie słuchowym zewnętrznym oraz na skórze owłosionej głowy, w okolicy skroniowo‑czołowej, po tej samej stronie. W ciągu kolejnych dni wykwity pęcherzykowe pojawiły się także na udach i podudziach. Konsultujący w Poradni Rejonowej dermatolog zalecił leczenie przymoczkami z roztworem nadmanganianu potasu oraz emolientami, w relacji nastolatki, z niewielką poprawą. Dodatkowo od kilku dni utrzymywały się cechy infekcji górnych dróg oddechowych, z towarzyszącym stanem podgorączkowym.
W chwili przyjęcia pacjentka była w stanie ogólnym dość dobrym, z cechami infekcji kataralnej górnych dróg oddechowych. Badaniem przedmiotowym stwierdzono na skórze tułowia i klatki piersiowej pojedyncze, wypełnione treścią surowiczą pęcherzyki na podłożu rumieniowym; na skórze owłosionej głowy w okolicy czołowej i skroniowej, małżowinie usznej prawej oraz kończynach dolnych – skupiska pęcherzyków o średnicy do 3 cm, miejscami pokryte żółtym strupem (ryc. 1; wykwity półpaśca, zoster lesions).
Ryc. 1. Półpasiec – wykwity pęcherzykowe na udzie lewym.
Fig. 1. Herpes zoster – vesicular lesions on the left thigh.
W badaniu otoskopowym początkowo uwidoczniono pogrubiałe błony bębenkowe, po 3 dniach hospitalizacji za lewą błoną bębenkową stwierdzono poziom ropnego płynu. W badaniach laboratoryjnych zwracały uwagę wysokie OB (105 mm/godz.) i podwyższone CRP (5 mg/ml; norma < 1 mg/ml), w morfologii krwi obwodowej prawidłowa liczba leukocytów z przewagą granulocytów. Z posiewu pobranego z najbardziej rozległych zmian skórnych wyhodowano gronkowca koagulazoujemnego. Aktywność WZJG oceniono na 55 punktów w skali PUCAI (Pediatric Ulcerative Colitis Activity Index), co odpowiada ciężkiej postaci choroby. Pacjentka we wczesnym dzieciństwie przebyła ospę wietrzną, nigdy nie obserwowała opryszczki wargowej. Na podstawie wywiadu i morfologii zmian skórnych rozpoznano półpasiec rozsiany, z wtórnym nadkażeniem bakteryjnym oraz zaostrzenie WZJG.
Zdecydowano o zakończeniu leczenia immunosupresyjnego (azatiopryną i infliksymabem) oraz o rozpoczęciu leczenia zaostrzenia WZJG skojarzoną antybiotykoterapią doustną (amoksycylina, doksycyklina, wankomycyna oraz metronidazol). Zastosowano acyklowir dożylnie. Z powodu rozwinięcia się cech ostrego ropnego zapalenia ucha środkowego po stronie lewej zamieniono amoksycylinę na preparat amoksycyliny z kwasem klawulanowym, podawany parenteralnie.
W ciągu pierwszych 2 dni leczenia obserwowano pojawianie się pojedynczych nowych pęcherzyków na udach, w okolicach: podłopatkowej lewej, lędźwiowej prawej oraz na brzuchu w okolicy kolca biodrowego prawego górnego. W kolejnych dniach stan pacjentki ulegał stopniowej poprawie, uzyskano zmniejszenie liczby stolców do 3 dziennie, po 9 dniach od przyjęcia do Kliniki aktywność WZJG oceniono na 25 punktów w skali PUCAI; zmiany skórne zaczęły przysychać i pokrywać się strupem. Po ok. 3 tygodniach od zakończenia leczenia acyklowirem pacjentka zgłosiła bolesność, wzmożone ucieplenie i zaczerwienienie gojącej się zmiany w okolicy kostki bocznej prawej. Rozpoznano różę, zastosowano leczenie fenoksymetylpenicyliną doustnie ze znaczną poprawą. Przez kolejne 12 tygodni obserwacji stan ogólny nastolatki był dobry, nie stwierdzono u niej zaostrzenia WZJG, a zmiany skórne wygoiły się całkowicie.
Piśmiennictwo
Źródło: Fragment artykułu: Banaszkiewicz A., Załęski A., Mytyk A., Talarek E.: Półpasiec u nastolatki z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego. Gastroenterologia Praktyczna 2015, 4 (29), 57-62.
