U 51‑letniej pacjentki będącej w dobrym stanie ogólnym pojawiły się trudności w oddawaniu moczu, a badanie ultrasonograficzne i tomograficzne ujawniło obustronny zastój moczu w układzie kielichowo‑moczowodowym (ryc. 1a). Z powodu nadpęcherzowej niedrożności obydwu moczowodów założono obustronnie cewniki typu JJ (ryc. 1b). W tomografii komputerowej zwrócono uwagę na pogrubienie ściany żołądka (ryc. 1c, d), jednak w badaniu endoskopowym poza leniwą perystaltyką nie znaleziono zmian śluzówkowych. Chora nie zgłaszała objawów dyspeptycznych. Diagnostyka różnicowa obejmowała chorobę zwłóknieniową zależną od IgG4, przyczyny infekcyjne (gruźlicę lub aktynomikozę miednicy mniejszej), nowotwór narządu rodnego oraz endometriozę. Stężenia surowicze markerów CEA, CA19‑9 i CA‑125 były prawidłowe. Pacjentkę zakwalifikowano do laparotomii zwiadowczej, podczas której pobrano materiał z prawego jajnika, otrzewnej ściennej i sieci. We wszystkich tych miejscach badanie histopatologiczne ujawniło drobne ogniska raka gruczołowego, a badania immunohistochemiczne wskazywały, że ognisko pierwotne znajduje się w przewodzie pokarmowym lub trzustce (odczyn pozytywny: CK7, CD20; odczyn negatywny: WT‑1, TTF‑1, mammoglobina). Ponownie wykonano gastroskopię, której tym razem obraz sugerował linitis plastica (ryc. 1e, f). W wycinkach stwierdzono częściowo śluzowego raka gruczołowego G3.

Ryc. 1. W TK jamy brzusznej w płaszczyźnie czołowej widoczne obustronnie poszerzone układy kielichowo‑miedniczkowe nerek (a). Zdjęcie przeglądowe  jamy brzusznej. Stan po obustronnym wprowadzeniu cewników JJ szynujących moczowody (b). TK jamy brzusznej w przekroju poprzecznym (c) i w rekonstrukcji czołowej (d) – ściana żołądka pogrubiała powyżej 1 cm (strzałki). Badanie endoskopowe żołądka ujawnia wąskie światło, niepowiększające się po podaniu powietrza oraz pogrubiałe fałdy (e), które przy zbliżeniu wykazują obecność guzków, i daje obraz przypominający gastropatię wrotną (f).

Linitis plastica jest rakiem o silnej reprezentacji tkanki łącznej, zajmującym błonę podśluzową i warstwę mięśniową żołądka, często bez obecności zmian śluzówkowych. W większości przypadków rak jest zbudowany z komórek sygnetowatych lub nisko zróżnicowanych rozproszonych w ścianie żołądka. Linitis plastica sprawia problemy diagnostyczne i w obrazie endoskopowym bywa mylony z jednej strony z rakiem gruczołowym typu IV w klasyfikacji Bormanna lub rozlanym rakiem Laurena, a z drugiej – z ostrymi lub przewlekłymi zapaleniami żołądka. Należy mieć również na uwadze wtórny charakter linitis plastica żołądka, kiedy ognisko pierwotne znajduje się w piersi lub płucach. W badaniu endoskopowym cechami linitis plastica są „ciasny” żołądek niewykazujący motoryki, śluzówka o wyglądzie „skóry lamparta”, pogrubiałe fałdy pokryte karminową, guzkową śluzówką, które nie wygładzają się po podaniu powietrza. Rokowanie w przypadku tego raka, mimo pojawienia się nowych chemioterapeutyków, jest zdecydowanie niekorzystne. Linitis plastica ma skłonność do tworzenia przerzutów na otrzewnej i w odległych narządach. Z literatury znane są przerzuty tego raka do jajnika (tzw. guz Krukenberga) [1], macicy lub ściany pęcherza moczowego [2]. U opisanej chorej przerzuty na otrzewną i do narządów miednicy mniejszej były przyczyną podejrzenia raka dróg moczowych, a następnie raka jajnika.

Źródło: Hartleb M., Nowakowska‑Duława E., Barczyk‑Gutkowska A., Witek A.: Linitis plastica nie zna granic. Gastroenterologia Praktyczna 2017, 3 (36), 62-63.