Heterotopie żołądkowe w proksymalnym odcinku przełyku

Heterotopie żołądkowe w proksymalnym odcinku przełyku
Ogniska ektopowej błony śluzowej żołądka (heterotopie żołądkowe) w proksymalnym odcinku przełyku (cervical inlet patch) stanowią bagatelizowany obszar wiedzy medycznej, m.in.  ze względu na brak konkretnych informacji o ich znaczeniu klinicznym. Heterotopie żołądkowe, choć najczęściej spotykane w górnym odcinku przełyku, tuż za górnym zwieraczem, mogą znajdować się również w innych odcinkach przewodu pokarmowego [1]. Patologię tę opisano po raz pierwszy w 1805 r. [1‑3].

Patogeneza

W obrazie mikroskopowym ogniska heterotopii w górnym odcinku przełyku mogą histologicznie odpowiadać śluzówce wszystkich części żołądka. Najliczniejszą grupę (50‑66%) stanowią heterotopie o architekturze śluzówki trzonu lub dna żołądka. Mniejszą grupę reprezentują zmiany odpowiadające części przedodźwiernikowej żołądka oraz typy mieszane [1‑5]. Do dnia dzisiejszego patogeneza heterotopii żołądkowych pozostaje niejasna. Istnieją obecnie 3 wiodące teorie dotyczące genezy powstania heterotopii żołądkowych w górnym odcinku przełyku. Najnowsza teoria zakłada powstanie ognisk ektopowej śluzówki poprzez pęknięcie torbieli retencyjnych powstałych w wyniku zamknięcia ujść gruczołów śluzowych [6]. Według kolejnej teorii heterotopie żołądkowe mogą być powikłaniem choroby refluksowej przełyku, podobnie jak przełyk Barretta [7, 8]. Przyczyną byłoby drażniące działanie kwasu solnego na nabłonek przełyku. Teorię tę może popierać podobna ekspresja antygenów mucynowych (MUC) oraz cytokeratynowych (CK) występujących w ogniskach heterotopii i przełyku Barretta [8, 9]. Ostatnim proponowanym mechanizmem powstawania ognisk heterotopii jest niepełna epitelializacja przełyku nabłonkiem wielowarstwowym płaskim w okresie embrionalnym [1]. Pierwsze 2 teorie odnoszą się do postaci tylko i wyłącznie nabytych, natomiast nie tłumaczą one obecności ognisk ektopowej śluzówki stwierdzanych u dzieci [10, 11]. Z tego powodu zasadna wydaje się hipoteza przedstawiona przez Lauwersa i wsp. proponująca współistnienie 2 niezależnych dróg rozwoju heterotopii – wrodzonych zaburzeń występujących u dzieci oraz nabytych w przypadku ognisk heterotopii rozwijających się u dorosłych [8].

Ogniska heterotopii mogą być kolonizowane przez bakterię Helicobacter pylori. Teoretycznie w obrębie heterotopowej błony śluzowej może mieć miejsce charakterystyczny schemat powikłań zapalnych prowadzących do rozwoju gruczolakoraka, przez zmiany zanikowe, metaplastyczne oraz dysplastyczne [2, 3]. Należy podkreślić jednak, że ten model przemian zachodzi rzadko, a potencjalna możliwość ich wystąpienia nie daje podstaw do traktowania heterotopii żołądkowych jako zmian przednowotworowych. Nie zaleca się więc rutynowego wykonywania biopsji lub nadzoru w przypadku braku dysplazji [12].

Epidemiologia

Najwyższą częstość występowania heterotopii żołądkowych, dochodzącą do 70%, stwierdzono w badaniach autopsyjnych [1, 2, 3]. Ze względu na swoją lokalizację heterotopie mogą pozostać niezauważone w czasie badania endoskopowego, co skutkuje dużą rozbieżnością w danych literaturowych dotyczących częstości ich występowania. W dostępnych badaniach endoskopowych wykrywalność waha się od zaledwie ok. 0,2% do ok. 21% [5, 13‑21].

Najbardziej oczywistym czynnikiem wpływającym na wykrywalność ognisk heterotopii jest zachowanie przez endoskopistę czujności i dokładna ocena górnej części przełyku, co znalazło potwierdzenie w wykonanych badaniach [13, 14, 20]. Poza zachowaniem uwagi wykrywalność mogą poprawiać różnego rodzaju nowości techniczne w zakresie obrazowania. Badania porównawcze z użyciem systemu obrazowania wąskopasmowego (narrow‑band imaging – NBI) wskazują na przewagę tej metody w wykrywaniu heterotopii żołądkowych nad standardową endoskopią w białym świetle [5, 16‑18]. Brak jest jednak prospektywnych, randomizowanych badań oceniających zdolność wykrywania heterotopii żołądkowych przez tych samych endoskopistów w zależności od stosowanej techniki obrazowania.

Objawy kliniczne

Obecnie obowiązująca klasyfikacja kliniczno‑patologiczna heterotopii żołądkowych górnego odcinka przełyku została zaproponowana w 2004 r. [1]. Zakłada ona podział heterotopii na 5 grup, a czynnikami różnicującymi są towarzyszące objawy i/lub powikłania. W grupie I znajdują się bezobjawowe ogniska heterotopii będące najczęściej przypadkowym znaleziskiem w trakcie badania endoskopowego [1]. Do grupy II należą heterotopie z towarzyszącymi objawami refluksu krtaniowo‑gardłowego, wynikającymi najprawdopodobniej z produkcji kwasu solnego [2, 3, 22]. Trudno jest oszacować częstość występowania tego typu heterotopii ze względu na dużą rozbieżność danych literaturowych dotyczących obecności objawów towarzyszących. Częstość dolegliwości podejrzewanych o związek z obecnością heterotopii żołądkowych jest szacowana w granicach od zaledwie kilku do 73% [2, 14, 22]. Pozostałe grupy (III‑V) heterotopii żołądkowych występują znacznie rzadziej [2]. Ogniskom heterotopii zaliczanym do grupy III towarzyszą powikłania niebędące zmianami nowotworowymi bądź przednowotworowymi. Należą do nich zwężenia, przetoki, krwawienia, polipy oraz owrzodzenia [1, 2, 3]. Do grupy IV i V kwalifikuje się zmiany należące do sekwencji dysplazja‑gruczolakorak. Dane literaturowe dotyczące ognisk heterotopii żołądkowych grupy IV są skąpe i dotyczą tylko zmian dysplastycznych wysokiego stopnia [2, 3]. Więcej danych dotyczy gruczolakoraków wywodzących się z ektopowej tkanki żołądkowej. Przez blisko 67 lat (od 1950 r.) opisano 61 przypadków gruczolakoraków rozwijających się w obrębie heterotopii żołądkowych górnego odcinka przełyku [23‑25].

Heterotopie żołądkowe są kojarzone z innymi jednostkami chorobowymi dotyczącymi przewodu pokarmowego, np. zespołem Plummera‑Vinsona (Patersona‑Kelly’ego‑Browna, dysfagią syderopeniczną) lub przełykiem Barretta z dysplazją wysokiego stopnia bądź gruczolakorakiem, gdzie endoskopowo heterotopie żołądkowe stwierdzono u ok. 1/3 pacjentów [1, 2, 3, 26, 27]. Odnosząc te dane do przeciętnej wykrywalności heterotopii, można oszacować, że częstość występowania ognisk ektopowej tkanki żołądkowej w górnym odcinku przełyku u chorych z powikłanym przełykiem Barretta (dysplazja wysokiego stopnia lub gruczolakorak) może być 1,5‑2 razy większa niż w populacji ogólnej. Częstość występowania heterotopii żołądkowych w niepowikłanym przełyku Barretta była w niektórych badaniach zwiększona [5, 18], a w innych nie obserwowano tego zjawiska [16]. Nie ma dowodów na związek heterotopii żołądkowych z refluksowym zapaleniem przełyku [16, 18]. Jeszcze mniej wiadomo o współwystępowaniu heterotopii żołądkowych z chorobami wieku dziecięcego. Zdziwienie może budzić fakt obecności heterotopii u 21% dzieci zmarłych w wieku 0‑14 lat [28]. Ponadto stwierdzono zwiększoną częstość występowania heterotopii żołądkowych u dzieci z atrezją przełyku [3]. Niektóre obserwacje sugerują możliwość rozwoju nowotworów krtani spowodowanych przewlekłą ekspozycją na kwas solny produkowany przez ogniska ektopowej tkanki żołądkowej w górnym odcinku przełyku [29]. W jednym z badań stwierdzono związek między występowaniem ognisk heterotopii a paleniem tytoniu [19].

Leczenie

Potencjalne możliwości terapeutyczne zależą od obecności objawów lub powikłań heterotopii. Ponieważ w większości przypadków heterotopie są bezobjawowe i w związku z tym są klasyfikowane do grupy I, zarówno leczenie, jak i nadzór endoskopowy nie są wymagane [1, 2, 30]. W przypadku występowania objawów i stwierdzenia obecności komórek okładzinowych w badaniu histologicznym skuteczne może być leczenie inhibitorami pompy protonowej (IPP) [30, 31]. Niska jakość danych pochodzących z opisów przypadków uniemożliwia jednak potwierdzenie skuteczności takiej terapii.

W przypadku braku odpowiedzi na leczenie farmakologiczne możliwe jest niszczenie ognisk nabłonka żołądkowego za pomocą argonowej koagulacji plazmowej (argon plasma coagulation – APC) [32‑34]. Zastosowanie tej metody może jednak prowadzić do powstania zwężeń, dlatego Bajbouj i wsp. nie zalecają stosowania APC do leczenia ognisk heterotopii żołądkowych większych niż 1/3 obwodu przełyku [30]. W takich przypadkach skuteczną metodą wydaje się ablacja prądem o wysokiej częstotliwości (radiofrequency ablation – RFA) [35‑36]. Podobnie jak w przypadku terapii IPP, skąpe dane opierające się głównie na opisach przypadków nie pozwalają na zaproponowanie standardu postępowania. W heterotopiach żołądkowych klasyfikowanych w grupie III sugeruje się stosowanie IPP oraz leczenie zwężeń metodami endoskopowymi [1, 2] bądź, w przypadku nieskuteczności, sięgnięcie po leczenie operacyjne [2]. Obecnie nie ma określonego standardu leczenia zmian o charakterze gruczolakoraka wywodzącego się z heterotopii żołądkowej [1]. W opisach przypadków stosowano najczęściej leczenie operacyjne z lub bez radio‑ i chemioterapii, jednak istnieją również doniesienia o skuteczności leczenia wczesnych postaci nowotworu metodami endoskopowymi, jak dyssekcja podśluzówkowa (endoscopic submucosal dissection – ESD) lub resekcji śluzówki (endoscopic mucosal resection – EMR) [23‑25].

Piśmiennictwo

1. Becker K., Liebermann‑Meffert D., Siewert J.R.: Heterotopic gastric mucosa of the esophagus: literature‑review and proposal of a clinicopathologic classification. Am J Gastroenterol 2004, 99, 543‑551.
2. Chong V.H.: Heterotopic gastric mucosal patch of the proximal esophagus. W: Pascu O., (red.), Gastrointest Endosc Croat Tech Publ 2011, 125‑148.
3. Chong V.H.: Clinical significance of heterotopic gastric mucosal patch of the proximal esophagus. World J Gastroenterol 2013, 19, 331‑338.
4. Tang P., Mckinley M.J., Sporrer M., Kahn E.: Inlet patch: prevalence, histologic type, and association with esophagitis, Barrett esophagus, and antritis. Arch Pathol Lab Med 2004, 128, 444‑447.
5. Cheng C.L., Lin C.H., Liu N.J., Tang J.H., Kuo Y.L., Tsui Y.N.: Endoscopic diagnosis of cervical esophageal heterotopic gastric mucosa with conventional and narrow‑band images. World J Gastroenterol 2014, 20, 242‑249.
6. Meining A., Bajbouj M.: Erupted cysts in the cervical esophagus result in gastric inlet patches. Gastrointest Endosc 2010, 72, 603‑605.
7. Avidan B., Sonnenberg A., Chejfec G., Schnell T.G., Sontag S.J.: Is there a link between cervical inlet patch and Barrett’s esophagus? Gastrointest Endosc 2001, 53, 717‑721.
8. Lauwers G.Y., Mino M., Ban S., Forcione D., Eatherton D.E., Shimizu M. i wsp.: Cytokeratins 7 and 20 and mucin core protein expression in esophageal cervical inlet patch. Am J Surg Pathol 2005, 29, 437‑442.
9. Latchford A., Eksteen B., Jankowski J.: The continuing tale of cytokeratins in Barrett’s mucosa: as you like it. Gut 2001, 49, 746‑747.
10. Georges A., Stephanie C., Rebeuh J., Molitor G., Rebouissoux L., Dabadie A.: Inlet Patch: Clinical presentation and outcome in children. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2011, 52, 419‑423.
11. Macha S., Reddy S., Rabah R., Thomas R., Tolia V.: Inlet patch: heterotopic gastric mucosa – another contributor to supraesophageal symptoms? J Pediatr 2005, September, 379-382.
12. Beg S., Ragunath K., Wyman A., Banks M., Trudgill N., Pritchard M.D. i wsp.: Quality standards in upper gastrointestinal endoscopy: a position statement of the British Society of Gastroenterology (BSG) and  Association of Upper Gastrointestinal Surgeons of Great Britain and Ireland (AUGIS). Gut 2017, Published Online First [13 Sep 2017].
13. Korkut E., Bektas M., Savas B., Memmedzade F., Oztas E., Ustun Y. i wsp.: Awareness of the endoscopist affects detection rate of heterotopic gastric mucosa in esophagus. Indian J Gastroenterol 2009, 28, 75‑76.
14. Maconi G., Pace F., Vago L., Carsana L., Bargiggia S., Bianchi Porro G.: Prevalence and clinical features of heterotopic gastric mucosa in the upper oesophagus (inlet patch). Eur J Gastroenterol and Hepatol 2000, 12, 745‑749.
15. Ohara M.: T1590: Incidence of heterotopic gastric mucosa in the upper esophagus in first time narrow banding image endoscopy of consective 900 patients. Gastrointest Endosc 2010, 71, AB316‑AB317.
16. Al‑Mammari S., Selvarajah U., East J.E., Bailey A.A., Braden B.: Narrow band imaging facilitates detection of inlet patches in the cervical oesophagus. Dig Liver Dis 2014, 46, 716‑719.
17. Vesper I., Schmiegel W., Brechmann T.: Equal detection rate of cervical heterotopic gastric mucosa in standard white light, high definition and narrow band imaging endoscopy. Z Gastroenterol 2015, 53, 1247‑1254.
18. Chung C.S., Lin C.K., Liang C.C., Hsu W.F., Lee T.H.: Intentional examination of esophagus by narrow‑band imaging endoscopy increases detection rate of cervical inlet patch. Dis Esophagus 2015, 28, 666‑672.
19. Govani M.S., Metko V., Rubenstein J.H.: Prevalence and risk factors for heterotopic gastric mucosa of the upper esophagus among men undergoing routine screening colonoscopy. Dis Esophagus 2015, 28, 442‑447.
20. Azar C., Jamali F., Tamim H., Abdul‑Baki H., Soweid A.: Prevalence of endoscopically identified heterotopic gastric mucosa in the proximal esophagus: endoscopist dependent? J Clin Gastroenterol 2007, 41, 468‑471.
21. Akbayir N., Alkim C., Erdem L., Sokmen H.M., Sungun A., Basak T. i wsp.: Heterotopic gastric mucosa in the cervical esophagus (inlet patch): endoscopic prevalence, histological and clinical characteristics. J Gastroenterol Hepatol 2004, 19, 891‑896.
22. Chong V.H., Jalihal A.: Heterotopic gastric mucosal patch of the esophagus is associated with higher prevalence of laryngopharyngeal reflux symptoms. Eur Arch Oto‑Rhino‑Laryngology 2010, 267, 1793‑1799.
23. Riddiough G.E., Hornby S.T., Asadi K., Aly A.: Gastric adenocarcinoma of the upper oesophagus: a literature review and case report. Int J Surg Case Rep 2017, 30, 205‑214.
24. Hudspeth V.R., Smith D.S., Pacicco T., Lewis J.J.: Successful endoscopic resection of adenocarcinoma arising in an esophageal inlet patch. Dis Esophagus 2016, 29, 880‑882.
25. Kadota T., Fujii S., Oono Y., Imajoh M., Kaneko K.: Adenocarcinoma arising from heterotopic gastric mucosa in the cervical esophagus and upper thoracic esophagus: two case reports and literature review. Expert Rev Gastroenterol Hepatol 2016, 10, 405‑414.

Źródło: Fragment artykułu: Nowe spojrzenie na heterotopie żołądkowe w proksymalnym odcinku przełyku. Gastroenterologia Praktyczna 2017, 4 (37), 35-39.

poprzedni artykuł