Patogeneza

W obrazie mikroskopowym ogniska heterotopii w górnym odcinku przełyku mogą histologicznie odpowiadać śluzówce wszystkich części żołądka. Najliczniejszą grupę (50‑66%) stanowią heterotopie o architekturze śluzówki trzonu lub dna żołądka. Mniejszą grupę reprezentują zmiany odpowiadające części przedodźwiernikowej żołądka oraz typy mieszane [1‑5]. Do dnia dzisiejszego patogeneza heterotopii żołądkowych pozostaje niejasna. Istnieją obecnie 3 wiodące teorie dotyczące genezy powstania heterotopii żołądkowych w górnym odcinku przełyku. Najnowsza teoria zakłada powstanie ognisk ektopowej śluzówki poprzez pęknięcie torbieli retencyjnych powstałych w wyniku zamknięcia ujść gruczołów śluzowych [6]. Według kolejnej teorii heterotopie żołądkowe mogą być powikłaniem choroby refluksowej przełyku, podobnie jak przełyk Barretta [7, 8]. Przyczyną byłoby drażniące działanie kwasu solnego na nabłonek przełyku. Teorię tę może popierać podobna ekspresja antygenów mucynowych (MUC) oraz cytokeratynowych (CK) występujących w ogniskach heterotopii i przełyku Barretta [8, 9]. Ostatnim proponowanym mechanizmem powstawania ognisk heterotopii jest niepełna epitelializacja przełyku nabłonkiem wielowarstwowym płaskim w okresie embrionalnym [1]. Pierwsze 2 teorie odnoszą się do postaci tylko i wyłącznie nabytych, natomiast nie tłumaczą one obecności ognisk ektopowej śluzówki stwierdzanych u dzieci [10, 11]. Z tego powodu zasadna wydaje się hipoteza przedstawiona przez Lauwersa i wsp. proponująca współistnienie 2 niezależnych dróg rozwoju heterotopii – wrodzonych zaburzeń występujących u dzieci oraz nabytych w przypadku ognisk heterotopii rozwijających się u dorosłych [8].

Ogniska heterotopii mogą być kolonizowane przez bakterię Helicobacter pylori. Teoretycznie w obrębie heterotopowej błony śluzowej może mieć miejsce charakterystyczny schemat powikłań zapalnych prowadzących do rozwoju gruczolakoraka, przez zmiany zanikowe, metaplastyczne oraz dysplastyczne [2, 3]. Należy podkreślić jednak, że ten model przemian zachodzi rzadko, a potencjalna możliwość ich wystąpienia nie daje podstaw do traktowania heterotopii żołądkowych jako zmian przednowotworowych. Nie zaleca się więc rutynowego wykonywania biopsji lub nadzoru w przypadku braku dysplazji [12].

Epidemiologia

Najwyższą częstość występowania heterotopii żołądkowych, dochodzącą do 70%, stwierdzono w badaniach autopsyjnych [1, 2, 3]. Ze względu na swoją lokalizację heterotopie mogą pozostać niezauważone w czasie badania endoskopowego, co skutkuje dużą rozbieżnością w danych literaturowych dotyczących częstości ich występowania. W dostępnych badaniach endoskopowych wykrywalność waha się od zaledwie ok. 0,2% do ok. 21% [5, 13‑21].

Najbardziej oczywistym czynnikiem wpływającym na wykrywalność ognisk heterotopii jest zachowanie przez endoskopistę czujności i dokładna ocena górnej części przełyku, co znalazło potwierdzenie w wykonanych badaniach [13, 14, 20]. Poza zachowaniem uwagi wykrywalność mogą poprawiać różnego rodzaju nowości techniczne w zakresie obrazowania. Badania porównawcze z użyciem systemu obrazowania wąskopasmowego (narrow‑band imaging – NBI) wskazują na przewagę tej metody w wykrywaniu heterotopii żołądkowych nad standardową endoskopią w białym świetle [5, 16‑18]. Brak jest jednak prospektywnych, randomizowanych badań oceniających zdolność wykrywania heterotopii żołądkowych przez tych samych endoskopistów w zależności od stosowanej techniki obrazowania.

Objawy kliniczne

Obecnie obowiązująca klasyfikacja kliniczno‑patologiczna heterotopii żołądkowych górnego odcinka przełyku została zaproponowana w 2004 r. [1]. Zakłada ona podział heterotopii na 5 grup, a czynnikami różnicującymi są towarzyszące objawy i/lub powikłania. W grupie I znajdują się bezobjawowe ogniska heterotopii będące najczęściej przypadkowym znaleziskiem w trakcie badania endoskopowego [1]. Do grupy II należą heterotopie z towarzyszącymi objawami refluksu krtaniowo‑gardłowego, wynikającymi najprawdopodobniej z produkcji kwasu solnego [2, 3, 22]. Trudno jest oszacować częstość występowania tego typu heterotopii ze względu na dużą rozbieżność danych literaturowych dotyczących obecności objawów towarzyszących. Częstość dolegliwości podejrzewanych o związek z obecnością heterotopii żołądkowych jest szacowana w granicach od zaledwie kilku do 73% [2, 14, 22]. Pozostałe grupy (III‑V) heterotopii żołądkowych występują znacznie rzadziej [2]. Ogniskom heterotopii zaliczanym do grupy III towarzyszą powikłania niebędące zmianami nowotworowymi bądź przednowotworowymi. Należą do nich zwężenia, przetoki, krwawienia, polipy oraz owrzodzenia [1, 2, 3]. Do grupy IV i V kwalifikuje się zmiany należące do sekwencji dysplazja‑gruczolakorak. Dane literaturowe dotyczące ognisk heterotopii żołądkowych grupy IV są skąpe i dotyczą tylko zmian dysplastycznych wysokiego stopnia [2, 3]. Więcej danych dotyczy gruczolakoraków wywodzących się z ektopowej tkanki żołądkowej. Przez blisko 67 lat (od 1950 r.) opisano 61 przypadków gruczolakoraków rozwijających się w obrębie heterotopii żołądkowych górnego odcinka przełyku [23‑25].

Heterotopie żołądkowe są kojarzone z innymi jednostkami chorobowymi dotyczącymi przewodu pokarmowego, np. zespołem Plummera‑Vinsona (Patersona‑Kelly’ego‑Browna, dysfagią syderopeniczną) lub przełykiem Barretta z dysplazją wysokiego stopnia bądź gruczolakorakiem, gdzie endoskopowo heterotopie żołądkowe stwierdzono u ok. 1/3 pacjentów [1, 2, 3, 26, 27]. Odnosząc te dane do przeciętnej wykrywalności heterotopii, można oszacować, że częstość występowania ognisk ektopowej tkanki żołądkowej w górnym odcinku przełyku u chorych z powikłanym przełykiem Barretta (dysplazja wysokiego stopnia lub gruczolakorak) może być 1,5‑2 razy większa niż w populacji ogólnej. Częstość występowania heterotopii żołądkowych w niepowikłanym przełyku Barretta była w niektórych badaniach zwiększona [5, 18], a w innych nie obserwowano tego zjawiska [16]. Nie ma dowodów na związek heterotopii żołądkowych z refluksowym zapaleniem przełyku [16, 18]. Jeszcze mniej wiadomo o współwystępowaniu heterotopii żołądkowych z chorobami wieku dziecięcego. Zdziwienie może budzić fakt obecności heterotopii u 21% dzieci zmarłych w wieku 0‑14 lat [28]. Ponadto stwierdzono zwiększoną częstość występowania heterotopii żołądkowych u dzieci z atrezją przełyku [3]. Niektóre obserwacje sugerują możliwość rozwoju nowotworów krtani spowodowanych przewlekłą ekspozycją na kwas solny produkowany przez ogniska ektopowej tkanki żołądkowej w górnym odcinku przełyku [29]. W jednym z badań stwierdzono związek między występowaniem ognisk heterotopii a paleniem tytoniu [19].

Leczenie

Potencjalne możliwości terapeutyczne zależą od obecności objawów lub powikłań heterotopii. Ponieważ w większości przypadków heterotopie są bezobjawowe i w związku z tym są klasyfikowane do grupy I, zarówno leczenie, jak i nadzór endoskopowy nie są wymagane [1, 2, 30]. W przypadku występowania objawów i stwierdzenia obecności komórek okładzinowych w badaniu histologicznym skuteczne może być leczenie inhibitorami pompy protonowej (IPP) [30, 31]. Niska jakość danych pochodzących z opisów przypadków uniemożliwia jednak potwierdzenie skuteczności takiej terapii.

W przypadku braku odpowiedzi na leczenie farmakologiczne możliwe jest niszczenie ognisk nabłonka żołądkowego za pomocą argonowej koagulacji plazmowej (argon plasma coagulation – APC) [32‑34]. Zastosowanie tej metody może jednak prowadzić do powstania zwężeń, dlatego Bajbouj i wsp. nie zalecają stosowania APC do leczenia ognisk heterotopii żołądkowych większych niż 1/3 obwodu przełyku [30]. W takich przypadkach skuteczną metodą wydaje się ablacja prądem o wysokiej częstotliwości (radiofrequency ablation – RFA) [35‑36]. Podobnie jak w przypadku terapii IPP, skąpe dane opierające się głównie na opisach przypadków nie pozwalają na zaproponowanie standardu postępowania. W heterotopiach żołądkowych klasyfikowanych w grupie III sugeruje się stosowanie IPP oraz leczenie zwężeń metodami endoskopowymi [1, 2] bądź, w przypadku nieskuteczności, sięgnięcie po leczenie operacyjne [2]. Obecnie nie ma określonego standardu leczenia zmian o charakterze gruczolakoraka wywodzącego się z heterotopii żołądkowej [1]. W opisach przypadków stosowano najczęściej leczenie operacyjne z lub bez radio‑ i chemioterapii, jednak istnieją również doniesienia o skuteczności leczenia wczesnych postaci nowotworu metodami endoskopowymi, jak dyssekcja podśluzówkowa (endoscopic submucosal dissection – ESD) lub resekcji śluzówki (endoscopic mucosal resection – EMR) [23‑25].

Piśmiennictwo

Źródło: Fragment artykułu: Nowe spojrzenie na heterotopie żołądkowe w proksymalnym odcinku przełyku. Gastroenterologia Praktyczna 2017, 4 (37), 35-39.