W diagnostyce gastroparezy istotne znaczenie ma dokładne zebranie wywiadu. Revicki i wsp. zaproponowali stosowanie specjalnego indeksu objawów u pacjentów z symptomami gastroparezy dla oceny stopnia nasilenia objawów i prognozowania przebiegu choroby. Indeks GCSI (Gastroparesis Cardinal Symptom Index) obejmuje ocenę łącznie dziewięciu objawów, podzielonych na trzy grupy (obecność nudności, odruchów wymiotnych i wymiotów; występowanie uczucia pełności, niemożność dokończenia normalnej wielkości posiłku, uczucie nadmiernej sytości po posiłku i utrata apetytu oraz wzdęcie i widoczne powiększenie brzucha) w skali od 0 do 5 (0 – brak objawów, 5 – największe nasilenie objawów) [5].
Pierwszym badaniem diagnostycznym wykonywanym u pacjenta zgłaszającego objawy, takie jak nudności, wymioty, bóle brzucha, wczesne uczucie sytości czy inne objawy dyspeptyczne, jest zazwyczaj badanie endoskopowe górnego odcinka przewodu pokarmowego. Gastroskopia pozwala wykluczyć inne przyczyny dolegliwości, np. chorobę wrzodową, chorobę refluksową, zwężenie odźwiernika czy infekcję H. pylori. Stwierdzenie bezoarów lub zalegających resztek pokarmowych w trakcie gastroskopii bądź w badaniach radiologicznych bez uwidocznienia przyczyn mechanicznych u pacjenta badanego na czczo, po nocnym okresie głodzenia, silnie wskazuje na zaburzenia motoryki żołądka [1].
Dla obiektywnego potwierdzenia opóźnionego opróżniania żołądka stosuje się trzy główne metody: scyntygrafię, bezprzewodową kapsułkę z funkcją oceny pH oraz testy oddechowe.
Złotym standardem w diagnostyce gastroparezy pozostaje scyntygrafia wykonywana po spożyciu wystandaryzowanego posiłku stałego znakowanego technetem (Tc‑99m). Stosowane są dwa protokoły z wykorzystaniem: posiłku niskotłuszczowego składającego się z dwóch dużych jajek, dwóch kromek chleba, dżemu oraz wody (255 kcal, 72% węglowodanów, 24% białka, 2% tłuszczów, 2% błonnika) oraz posiłku o normalnej zawartości tłuszczu: jajecznica z dwóch jajek, kromka pełnoziarnistego chleba i jedna szklanka chudego mleka (296 kcal, 32% węglowodanów, 31% białka, 37% tłuszczów). Badanie należy wykonywać wcześnie rano, pacjent powinien przed badaniem być na czczo oraz powstrzymać się od palenia papierosów w trakcie badania. Chorzy na cukrzycę powinni mieć oznaczony poziom glikemii przed badaniem – optymalnie nie powinien on przekraczać 275 mg/dl (w niektórych protokołach < 180 mg/dl). Minimum 2 dni przed badaniem należy odstawić leki wpływające na motorykę przewodu pokarmowego, takie jak prokinetyki, leki opioidowe czy antycholinergiczne. Obrazowanie za pomocą gammakamery powinno być wykonane przed posiłkiem, a następnie w odpowiednich odstępach czasu po spożyciu znakowanego radioizotopem posiłku, najczęściej po 1, 2, 3 i 4 godzinach. Dane z badań wskazują, że wykonanie skanów 4 godziny po spożyciu stałego posiłku wykrywa większą liczbę chorych z opóźnionym opróżnianiem żołądka niż obrazowanie po 90 lub 120 minutach. Na podstawie uzyskanych wyników można wyliczyć czas, po którym zostanie usunięta z żołądka połowa spożytego posiłku. Opóźnione opróżnianie żołądka można rozpoznać, gdy w 1., 2. i 4. godzinie po spożyciu posiłku niskotłuszczowego stwierdza się zaleganie odpowiednio więcej niż 90%, 60% i 10% znacznika w żołądku oraz w przypadku zalegania więcej niż 23% dla mężczyzn i 24% dla kobiet znacznika w 4. godzinie po spożyciu posiłku o normalnej zawartości tłuszczów. Ograniczeniami badania są: możliwe zaniżanie częstości występowania gastroparezy (wystandaryzowany posiłek zawierający średnio ok. 255 kcal i 2% tłuszczów często nie powoduje dolegliwości u chorych), narażenie na promieniowanie jonizujące (brak możliwości zastosowania u kobiet w wieku rozrodczym, niewskazane stosowanie w celu oceny poprawy po leczeniu), niska dostępność pracowni medycyny nuklearnej oraz koszty badania [1, 2, 6].
Kapsułka bezprzewodowa z funkcją oceny pH w otaczającym środowisku (wireless motility capsule – WMC) jest nieinwazyjną metodą oceny opóźnionego opróżniania żołądka i czasu pasażu jelitowego. Połknięta kapsułka rejestruje dane, takie jak pH, ciśnienie i temperatura, które są zapisywane i analizowane przez zewnętrzny odbiornik. W badaniach porównawczych ocena za pomocą WMC potwierdziła rozpoznanie u ponad 50% pacjentów z podejrzeniem gastroparezy lub zwolnionego pasażu jelitowego, pozwoliła także stwierdzić opóźnione opróżnianie żołądka u 10% więcej chorych niż scyntygrafia (a u 2‑krotnie większej liczby chorych z cukrzycą niż scyntygrafia). Nie jest jednak potwierdzone, czy różnice te wynikają z nie do końca fizjologicznego przesuwania się kapsułki. Niewątpliwą zaletą badania jest jednoczasowa możliwość oceny zaburzeń pasażu jelitowego, często współistniejących w tej grupie chorych [1, 6, 7].
Kolejną metodą wykorzystywaną w diagnostyce gastroparezy są testy oddechowe z oceną stężenia 13CO2 w wydychanym powietrzu po spożyciu pokarmu znaczonego tym izotopem. Badanie wykonuje się po 8‑godzinnym poście. Na początku pobierana jest próbka powietrza, następnie pacjent spożywa posiłek zawierający składnik znakowany stabilnym izotopem węgla 13C [najczęściej jest to kwas oktanowy lub spirulina (niebieskozielone algi)]. Test jest prowadzony przez 4 godziny. W półgodzinnych odstępach czasu pobierane są próbki powietrza wydychanego przez pacjenta, w którym wykrywane są metabolity znakowane izotopem. Kumulacja 13CO2 w wydychanym powietrzu odzwierciedla szybkość opróżniania żołądka. Wpływ na wynik badania mogą mieć czynniki wpływające na endogenne wydalanie CO2, takie jak: aktywność fizyczna w trakcie testu, zaburzenia wchłaniania, zewnątrzwydzielnicza niewydolność trzustki, istotna niewydolność płuc, serca czy choroba wątroby [8]. Ze względu na brak narażenia na promieniowanie jonizujące badanie może być wykonywane u kobiet w ciąży lub karmiących piersią oraz u dzieci, a także powtarzane kilkukrotnie u danego pacjenta w celu kontroli. Ograniczeniem może być dostęp do substancji znakowanych 13C – spirulina w tej formie nie jest dostępna w Europie [1, 7].
Innymi technikami, które można wykorzystać w diagnostyce gastroparezy, są rezonans magnetyczny i ultrasonografia. Za pomocą badania metodą rezonansu magnetycznego można stwierdzić opóźnione opróżnianie żołądka, ale także ocenić motorykę ścian żołądka po spożytym posiłku. W USG można ocenić przechodzenie treści płynnej przez żołądek i odźwiernik oraz objętość płynu w żołądku. Ograniczenia obu technik (niższa dostępność oraz konieczność pozostawania w pozycji leżącej przez długi czas badania w przypadku rezonansu, przydatność głównie u szczupłych pacjentów dla ultrasonografii) sprawiają, że badania te wykorzystywane są w ocenie gastroparezy głównie w celach naukowych [1].
Piśmiennictwo
1. Grover M., Farrugia G., Stanghellini V.: Gastroparesis: a turning point in understanding and treatment. Gut 2019, 68 (12), 2238‑2250.
2. Camilleri M., Chedid V., Ford A.C. i wsp.: Gastroparesis. Nat Rev Dis Primers 2018, 4 (1), 41.
3. Liu N., Abell T.: Gastroparesis updates on pathogenesis and management. Gut Liver 2017, 11 (5), 579‑589.
4. Shen S., Xu J., Lamm V. i wsp.: Diabetic gastroparesis and nondiabetic gastroparesis. Gastrointest Endosc Clin N Am 2019, 29 (1), 15‑25.
5. Revicki D.A., Rentz A.M., Dubois D. i wsp.: Gastroparesis Cardinal Symptom Index (GCSI): development and validation of a patient reported assessment of severity of gastroparesis symptoms. Qual Life Res 2004, 13 (4), 833‑844.
6. Bharucha A.E., Kudva Y.C., Prichard D.O.: Diabetic gastroparesis. Endocr Rev 2019, 40 (5), 1318‑1352.
7. Navas C.M., Patel N.K., Lacy B.E.: Gastroparesis: medical and therapeutic advances. Dig Dis Sci 2017, 62 (9), 2231‑2240.
Źródło: Fragment artykułu: Kaczka A.: Zaburzenia czynności przewodu pokarmowego u chorego z cukrzycą – gastropareza. Punkt widzenia gastroenterologa. Gastroenterologia Praktyczna 2020, 4 (49), 59-65.
