OPIS PRZYPADKU
42‑letniego mężczyznę skierował na badania endoskopowe – gastroskopię i kolonoskopię – jego lekarz rodzinny. Wskazaniem do wykonania gastroskopii było podejrzenie stanu zapalnego błony śluzowej żołądka. Brak jest danych o wskazaniach do wykonania kolonoskopii. Oba badania wykonano tego samego dnia. Rozpoczęto od wykonania gastroskopii, która przebiegła bez powikłań. Pacjent zniósł ją dobrze i nie odczuwał większych dolegliwości. W opisie badania przeprowadzający je specjalista gastroenterologii wpisał: „Videogastroskop wprowadzono do części zstępującej dwunastnicy, która jest prawidłowa. Opuszka dwunastnicy prawidłowa. Odźwiernik kształtny, drożny, ściany żołądka podatne na rozdmuchiwanie. Błona śluzowa części przedodźwiernikowej prawidłowa. Trzon, kąt, sklepienie prawidłowe. Okolica podwpustowa oglądana w inwersji prawidłowa. Linia Z położona prawidłowo, nierówna. Przełyk prawidłowy. Premedykacja: bez, tolerancja badania: dobra, test ureazowy: bez, wycinki: 1 antrum, 2 trzon. Wnioski: bez patologii”.
Następnie przeprowadzono badanie kolonoskopii, które opisano następująco: „Obejrzano całe jelito grube i końcowy odcinek jelita krętego. Stwierdzono: w kątnicy, w okolicy ujścia wyrostka polip 2 mm – usunięty szczypcami biopsyjnymi, w proksymalnej wstępnicy polip 6 mm – odcięty pętlą z użyciem prądu i odzyskany, w esicy polip 4 mm – odcięty pętlą bez użycia prądu (nie odzyskano). Guzki krwawnicze odbytu. Premedykacja: bez, tolerancja badania: dość dobra, przygotowanie jelita BBPS: P2S2L2, wycinki: 1 kątnica. Wnioski: Polipy jelita grubego – polipektomia. Guzki krwawnicze odbytu”.
Pacjent zniósł badanie dość dobrze, nie wymagał podawania leków przeciwbólowych aż do końca zabiegu, kiedy zgłosił ból. Po zakończeniu badania mężczyzna skarżył się na wzdęcie brzucha, niemożność oddania gazów, trudności z oddychaniem. Personel i sam pacjent zwrócili uwagę na zmianę barwy jego głosu. U mężczyzny stwierdzono wzdęcie brzucha z miernie wyrażoną tkliwością podbrzusza, bez objawów otrzewnowych, cechy rozedmy podskórnej w okolicy podbrzusza, moszny, okolicy nadłonowej oraz obustronnie w okolicy nadobojczykowej i szyi. Mężczyzna był wydolny krążeniowo i oddechowo. Lekarz przeprowadzający badanie skierował pacjenta na pilną konsultację chirurgiczną.
Specjalista chirurgii zlecił wykonanie badania RTG klatki piersiowej i brzucha. Głównym zauważonym przez niego objawem była rozległa rozedma podskórna wymienionych wcześniej okolic. W wyniku badania RTG specjalista radiologii opisał: „Miąższ płucny o pogrubiałym rysunku zrębu, zmian naciekowych nie wykazuje. Wnęki płucne nieposzerzone. Kąty przeponowo‑żebrowe nieprzesłonięte. Serce RTG w normie. Wolne powietrze pod kopułami przepony. Poziomy płynu w pętlach jelitowych”.
Po zapoznaniu się z wynikami badań obrazowych specjalista chirurg potwierdził rozpoznanie perforacji przewodu pokarmowego i skierował pacjenta na zabieg. Mężczyznę przyjęto na oddział chirurgii ogólnej. W historii choroby, w rozpoznaniu wstępnym wpisano: „Perforacja jelita grubego, rozedma podskórna”, a w wywiadzie zapisano: „Jatrogenne uszkodzenie jelita grubego podczas kolonoskopii z towarzyszącą rozedmą podskórną”.
W wykonanych przed zabiegiem badaniach laboratoryjnych jedynym odchyleniem była leukocytoza (15 tys./μl). Po otwarciu jamy brzusznej wydobyło się z niej powietrze pod ciśnieniem. Podczas przeprowadzonej laparotomii uwolniono zrosty jelitowe i zszyto niewielką perforację kątnicy. W dobie po operacji pacjent był w stanie dobrym, nie gorączkował, nie zgłaszał dolegliwości. W czwartej dobie pacjent zgłosił odejście gazów. Rana goiła się dobrze, kontynuowano leczenie. W kolejnych dniach w wykonywanych badaniach laboratoryjnych poziom leukocytów się obniżał. W dziewiątej dobie od operacji pacjent przyjmował pokarmy doustnie. Podczas całego pobytu na oddziale temperatura ciała pacjenta nie przekraczała 37°C.
W dziesiątej dobie po zabiegu pacjenta wypisano do domu z zaleceniem diety lekkostrawnej i kontroli w poradni chirurgicznej. Rozedma podskórna wchłonęła się samoistnie podczas kolejnych dni pobytu na oddziale.
Podczas pobytu na oddziale pacjentowi zlecono: biofuroksym 3 × 1,5 g i.v., metronidazol 3 × 0,5 g i.v., cipronex tabl. × 2, pyralginę 5 ml wlew × 2, pyralginę wrb, tramal 0,1 wrb, płyn fizjologiczny wieloelektrolitowy (PWE) 500 ml, hydroksyzynę 50 mg na noc.
W wynikach badania patomorfologicznego polipa jelita grubego opisano: „Polip średnicy 0,8 cm. Rozpoznanie patomorfologiczne: guz z komórek ziarnistych Abrikosowa (tumor granulocelluraris Abricosow). Zmiana usunięta w całości”, natomiast w wycinkach pobranych z błony śluzowej żołądka: „Wycinki antrum: 2 fragmenty tkankowe o średnicy 0,2 cm i 0,3 cm. Wycinki trzon: 2 fragmenty tkankowe o średnicy po 0,3 cm. Rozpoznanie patomorfologiczne: Zapalenie przewlekłe średniego stopnia o średniej aktywności z obecnością grudki chłonnej. Metaplazja jelitowa (−). Dysplazja (−)”. Obecnie pacjent zgłasza uczucie wzdęcia po jedzeniu i problemy z wypróżnianiem się, które nie występowały przed badaniem.
Piśmiennictwo
1. Marek T., Nowakowska‑Duława E.: Endoskopia jelita grubego. [W:] A. Szczeklik: Interna Szczeklika 2020. Wydawnictwo Medycyna Praktyczna, Kraków 2020.
2. Żyluk A.: Urazy klatki piersiowej. [W:] Zarys chirurgii. Podręcznik dla studentów i lekarzy w trakcie specjalizacji. A. Żyluk (red.).Wydawnictwo Medipage, Warszawa 2016, s. 538‑539.
3. Sładek K., Jankowski M., Szułdrzyński K.: Odma podskórna. https://www.mp.pl/interna/chapter/B16.II.3.20 [data dostępu: 20.02.2021].
Źródło: Savochka I., Pietras J., Modrzejewski A. i wsp.: Rozedma podskórna jako rzadkie powikłanie kolonoskopii. Gastroenterologia Praktyczna 2021, 3 (52), 68-72.
