Pacjentkę 57-letnią przyjęto do Kliniki Gastroenterologii z powodu biegunek bez domieszki krwi (do 30 wypróżnień dziennie), również nocą, anemizacji, spadku masy ciała (ponad 10 kg), uczucia osłabienia. W wywiadzie: stan po przeszczepieniu nerki w przebiegu nefropatii nadciśnieniowej w 2018 r., pacjentka przewlekle stosująca takrolimus.
Z powodu wymienionych dolegliwości kilka miesięcy wcześniej wykonano kolonoskopię. Na 40 cm od odbytu wykryto twarde zwężenie, nieprzepuszczające aparatu, błona śluzowa była obrzęknięta, zaczerwieniona, z głębokimi owrzodzeniami i krwawieniem kontaktowym. Wysunięto podejrzenie choroby Leśniowskiego-Crohna (ChLC). Pobrano wyniki do badania histopatologicznego; w wyniku badania opisano obecność nacieków limfocytarnych, fragmentów błony śluzowej z owrzodzeniem i ziarninowaniem. Wobec zmian opisywanych w jelicie dwukrotnie włączano steroidoterapię – prednizon 30 mg/dobę ze stopniową redukcją dawki.
Dodatkowo podczas wcześniejszej hospitalizacji w Klinice Nefrologii odstawiono preparat mykofenolanu mofetylu, włączono azatioprynę w dawce 50 mg/dobę, utrzymano takrolimus. Poszerzono diagnostykę – wykonano enterografię metodą rezonansu magnetycznego, w której w okolicy zagięcia śledzionowego okrężnicy uwidoczniono odcinkowe, nieregularne pogrubienie ściany jelita do 5 mm na długości 7 cm, podobnie w zstępnicy – ściana pogrubiała do 4 mm na długości ok. 17 cm, w początkowej części esicy ściana do 6 mm na długości 10 mm. W zagięciu śledzionowym i zstępnicy stwierdzono pogrubienie okrężne ściany, w esicy nieco asymetryczne, ponadto wymienione odcinki okrężnicy prezentowały patologiczne wzmocnienie kontrastowe i cechy restrykcji dyfuzji. W dalszej części zstępnicy na brzegu przeciwkrezkowym wykryto grubościenny uchyłek o wymiarach 12 mm × 14 mm, przylegający do otrzewnej ściennej, z cechami nacieku i długościenną kolekcją płynową. Rozpoznano aktywny stan zapalny z największym nasileniem w zstępnicy. Odnotowano również wysokie stężenie kalprotektyny – 1300 μg/g.
Przy przyjęciu do Kliniki Gastroenterologii pacjentka była w stanie ogólnym średnim, wydolna krążeniowo i oddechowo. W badaniu przedmiotowym stwierdzono bladą skórę, widoczną przetokę do dializ na lewej kończynie górnej, czynność serca była miarowa, 84/min, ciśnienie tętnicze wynosiło 100/80 mmHg. Nad polami płucnymi nie wykryto cech zastoju, brzuch był nieco wzdęty, bolesny głównie w lewym dole biodrowym, bez objawów otrzewnowych, perystaltyka była obecna, objawy otrzewnowe nieobecne. Nie stwierdzono obrzęków kończyn dolnych.
W badaniach laboratoryjnych: hipoalbuminemia, niedokrwistość mikrocytarna, miernie podwyższone stężenie białka C-reaktywnego (C-reactive protein – CRP). W diagnostyce obrazowej wykonano badanie ultrasonograficzne (USG) jamy brzusznej, w którym stwierdzono niepowiększoną, jednorodną wątrobę, w segmencie IV hiperechogeniczny, nieregularny obszar o wymiarach 27 mm × 18 mm – ogniskowe stłuszczenie, poza tym bez zmian ogniskowych. W prawym dole biodrowym widoczna była przeszczepiona nerka długości 112 mm, z zachowanym zróżnicowaniem korowo-rdzeniowym. Pozostałe narządy były bez zmian, w przestrzeni okołoaortalnej nie wykryto cech adenopatii. W jamie otrzewnowej nie stwierdzono wolnego płynu.
Podczas hospitalizacji wykonano kolonoskopię: aparat wprowadzono do końcowego odcinka jelita krętego, w którym nie było zmian. We wstępnicy i poprzecznicy uwidoczniono pojedyncze owrzodzenia z prawidłową błoną śluzową wokół nich. Ściana zstępnicy, esicy i odbytnicy była usztywniona. Błona śluzowa zstępnicy, esicy i odbytnicy była obrzęknięta, z owrzodzeniami pokrytymi włóknikiem i zatartą siatką naczyń (ryc. 1 i 2).
Ryc. 1. Owrzodzenia błony ś luzowej w zstępnicy i esicy z prawidłową błoną śluzową wokół.
Ryc. 2. Błona śluzowa wstępnicy obrzęknięta, z owrzodzeniami pokrytymi włóknikiem i zatartą siatką naczyń.
Pobrano wycinki do badania histopatologicznego. We wszystkich materiałach widoczne było dość nasilone zapalenie błony śluzowej, z naciekami zapalnymi z komórek jednojądrowych oraz eozynofilii, które niszczą gruczoły; widoczna była dość nasilona apoptoza komórek gruczołowych. Stwierdzono znaczne zaburzenia architektury gruczołowej. W zstępnicy, esicy i odbytnicy były ponadto widoczne obfite strzępy ziarniny zapalnej z dna owrzodzeń. Całość obrazu sugerowała zapalenie wywołane leczeniem immunosupresyjnym, choć nie można było wykluczyć nieswoistego zapalenia jelit (inflammatory bowel disease – IBD). Badanie immunohistochemiczne (IHC) w kierunku infekcji cytomegalowirusem (cytomegalovirus – CMV) ujemne (ryc. 3).
Ryc. 3. Badanie histopatologiczne opisywanej pacjentki – zapalenie błony śluzowej, z naciekami zapalnymi z komórek jednojądrowych oraz eozynofilii, zaburzenia architektury gruczołowej.
Wykonano również gastroskopię – nie stwierdzono istotnych zmian. Wynik testu ureazowego był ujemny. Mimo prawidłowego obrazu endoskopowego błony śluzowej opuszki i części zstępującej dwunastnicy pobrano wycinki z części zstępującej oraz opuszki dwunastnicy do badania histopatologicznego w kierunku choroby trzewnej. W badaniu histopatologicznym stwierdzono przewlekłe zapalenie dwunastnicy. Badanie IHC: limfocytoza śródnabłonkowa (intraepithelial lymphocytosis) (CD3) < 20/100 e.c.
Włączono ponownie steroidoterapię prednizonem, 30 mg ze stopniową redukcją dawki, ponadto preparaty wpływające na motorykę przewodu pokarmowego, utrzymano takrolimus, azatioprynę, suplementowano żelazo dożylnie. Uzyskano poprawę samopoczucia pacjentki i ustąpienie biegunek.
Po kilku miesiącach kobieta zgłosiła się na kontrolną wizytę w poradni gastroenterologicznej. Samopoczucie pacjentki było dobre, zgłaszała wypróżnienia 1 raz dziennie, prawidłowo uformowane, bez domieszek patologicznych. Przytyła ok. 8 kg, apetyt był dobry. W badaniach laboratoryjnych nie wykryto anemizacji ani wzrostu parametrów stanu zapalnego.
Źródło: Fragment artykułu: Buldecka A., Walecka-Kapica E.: Zapalenie jelita wywołane lekami immunosupresyjnymi – opis przypadku. Gastroenterologia Praktyczna 2023, 4 (61), 70-76.
