Na przestrzeni ostatnich lat obserwujemy w Polsce znaczną poprawę w rozpoznawaniu, leczeniu i profilaktyce przetrwałych biegunek u dzieci. Zawdzięczamy to przede wszystkim postępowi w leczeniu i profilaktyce biegunek ostrych.
- Przed ok. 30 laty zmieniliśmy w Polsce leczenie ostrych biegunek – wprowadzono nawadnianie doustne płynami nawadniającymi (DPN – doustne płyny nawadniające). Ich optymalizacja poprzez dodawanie m.in. pre‑ i probiotyków, aminokwasów, cynku itp. w nieznacznym tylko stopniu poprawiała skuteczność (np. skracanie czasu trwania biegunki).
- Zalecono wznowienie żywienia nie później niż 4‑6 godz. po rozpoczęciu nawodnienia, kontynuację karmienia piersią lub poprzednio stosowanej diety. Jedynie niemowlęta, u których obserwujemy przedłużanie się biegunki, nasilanie niedożywienia, kwaśne stolce (pH 5‑6) spowodowane wtórną hipolaktazją w wyniku uszkodzenia śluzówki jelit, wymagają krótkotrwałego (2‑4 tyg.) stosowania mieszanek mlecznych z ograniczeniem laktozy i ewentualnie białka.
- Antybiotykoterapię ograniczono tylko do leczenia współistniejących infekcji innych narządów (np. zapalenie ucha środkowego, płuc); u dzieci z biegunką z krwią należy wykonać posiew kału (np. Shigella) i stosować celowaną antybiotykoterapię.
- Leczenie wspomagające: wg zaleceń ESPGHAN mogą być skuteczne niektóre probiotyki: Lactobacillus GG; S. boulardi i L. reuteri (zwłaszcza przy stosowaniu antybiotyków). W Polsce nie ma wskazań do suplementacji diety cynkiem w przebiegu biegunek.
- Wprowadzenie szczepień przeciw rotawirusom obniżyło częstość ostrych biegunek wywołanych tym typem wirusa.
- Poprawa oceny klinicznej odwodnienia. Udowodniono czułość i specyficzność wydłużonego czasu powrotu włośniczkowego (norma < 1,5‑2 s; uciskamy płytkę paznokciową i obserwujemy czas powrotu zaczerwienienia po zwolnieniu ucisku).
- W biegunce podróżnej nieprzestrzeganie zaleceń higienicznych dotyczących zwłaszcza wody do picia (najczęściej zakażenie enterotoksyczną E. coli) zaleca się podawanie profilaktyczne szczepów probiotycznych: Lactobacillus GG i/lub S. boulardi.
- W częstej u dzieci biegunce czynnościowej, spowodowanej wypijaniem znacznej ilości płynów, zwłaszcza soków, przy jednoczesnej diecie ubogiej w tłuszcze, obserwujemy zazwyczaj prawidłowy stan odżywienia. Eliminacja błędów dietetycznych prowadzi do ustąpienia biegunki. Duży nacisk w praktyce ambulatoryjnej należy położyć na systematyczną kontrolę za pomocą siatek centylowych rozwoju somatycznego (wzrostu i masy ciała). Ocena antropometryczna rozwoju somatycznego pozwala na dynamiczne, niebolesne i tanie śledzenie stanu zdrowia dziecka.
- W biegunce poantybiotykowej ważna jest informacja, jaki stosowano antybiotyk i jak długo oraz czy profilaktycznie stosowano probiotyk S. boulardii, zapobiegający najczęstszym zakażeniom Clostridum difficile.
- W przewlekającej się biegunce, jeżeli dziecko spożywało przez dłuższy czas gluten, powinniśmy wykluczyć celiakię, oznaczając przeciwciała przeciw transglutaminazie (tTG) i/lub EMA przeciwendomyzialne.
- W biegunce wrodzonej występującej wcześnie po urodzeniu, wodnistej, zgodnie z sugestią autora artykułu w pierwszej kolejności w CZD oznaczamy w kale: (1) pH, substancje redukujące (cukry), oraz (2) elektrolity: Na+, Cl‑. Badania te pozwalają na rozróżnienie biegunki fermentacyjnej (nietolerancja laktozy, fruktozy itd.) od sekrecyjnej (sekrecja Na+, Cl‑ do jelit), np. biegunka chlorkowa, sodowa. Biegunki fermentacyjne stosunkowo łatwo, skutecznie leczymy dietą eliminacyjną. W przypadku biegunek sekrecyjnych (np. biegunka chlorkowa czy sodowa itd.) stosujemy odpowiednią suplementację.
- W wybranych przypadkach biegunki przewlekłej należy wykonać biopsję jelita z oceną (histoimmunoparazytologiczną, np. lamblie).
- W leczeniu najważniejsza jest dietoterapia – odpowiednia dla wieku, zbilansowana, w udokumentowanych przypadkach diety eliminacyjne, wybiórczo chemio‑ i antybiotykoterapia.
Podsumowując: długofalowa obserwacja przebiegu klinicznego ostrych i przewlekłych biegunek wskazuje na zarówno pozytywną, jak i negatywną rolę naszych działań, którą musimy uwzględniać. Wprowadzenie szczepień spowodowało zmniejszenie częstości biegunki rotawirusowej, a zwiększenie biegunki norowirusowej, często o cięższym przebiegu (np. w USA). Antybiotykoterapia może powodować groźne zapalenia jelita grubego, jeżeli nie stosujemy probiotyków (np. S. boulardi). Może prowadzić również do dysbakteriozy jelitowej. O efektywności leczenia świadczy prawidłowy rozwój somatyczny kontrolowany za pomocą siatek centylowych.
Piśmiennictwo uzupełniające:
1. Albrecht P., Kotowska M.: Zapobieganie, rozpoznawanie i leczenie biegunki poantybiotykowej u dzieci. Stand Med, Pediatr 2011; 8: 755‑761.
2. Buda P., Książyk J.: Leczenie zaburzeń wodno‑elektrolitowych w ostrej biegunce u dzieci. Stand Med, Pediatr 2011; 8: 747‑753.
3. Lifschitz C.: Biegunka w pediatrii. Stand Med, Pediatr 2012; 9: 327‑338.
4. Szajewska H., Pieścik‑Lech M.: Leczenie ostrej biegunki infekcyjnej w 2013 roku. Stand Med, Pediatr 2013; 10: 315‑322.
Źródło: Socha J.: Komentarz do artykułu tłumaczonego „Przetrwała biegunka – wciąż poważny problem zdrowotny w krajach rozwijających się”. Gastroenterologia Praktyczna 2014, 1 (22), 25-26.
Źródło: Socha J.: Komentarz do artykułu tłumaczonego „Przetrwała biegunka – wciąż poważny problem zdrowotny w krajach rozwijających się”. Gastroenterologia Praktyczna 2014, 1 (22), 25-26.
