Niedobór kwaśnej lipazy lizosomalnej (lysosomal acid lipase deficiency – LAL-D) jest bardzo rzadko rozpoznawanym schorzeniem, dziedziczącym się autosomalnie recesywnie. Białko LAL jest kodowane przez gen LIPA zlokalizowany na długim ramieniu chromosomu 10 w pozycji 10q23.31. Mutacja tego genu powoduje deficyt LAL prowadzący do odkładania estrów cholesterolu i triacylogliceroli m.in. w hepatocytach, śledzionie i makrofagach. Najczęściej mutacją jest c.894G>A stwierdzana u ponad 50% chorych na LAL-D [1]. W zależności od stopnia deficytu LAL wyróżnia się 2 fenotypy choroby: postać wczesną (dawniej zwaną chorobą Wolmana), występującą w okresie niemowlęcym, charakteryzującą się brakiem lub śladową aktywnością LAL, oraz postać późną (choroba spichrzania estrów cholesterolu, cholesteryl ester storage disease – CESD), zwykle występującą u starszych dzieci, lecz również u dzieci młodszych i dorosłych, charakteryzującą się obniżoną w różnym stopniu aktywnością LAL [2, 3]. Częstość występowania postaci wczesnej oszacowano na 1:350 -500 tys., a późnej na 1:40 -50 tys.; podkreśla się jednak niską wykrywalność LAL-D, a więc częstość występowania tej choroby może być większa [4, 5].

Obraz kliniczny

Obraz kliniczny zależy od postaci choroby. Postać wczesna może charakteryzować się gwałtownymi objawami już w wieku noworodkowym i wczesnoniemowlęcym (wymioty, wzdęcie brzucha, biegunka tłuszczowa, narastająca hepato- i splenomegalia, zahamowanie przyrostu masy ciała), chociaż noworodek w pierwszych tygodniach życia zazwyczaj nie prezentuje objawów klinicznych. Zwapnienia nadnerczy są cechą charakterystyczną, ale niewystępującą u wszystkich chorych. Choroba prowadzi do włóknienia i marskości wątroby oraz niewydolności tego narządu, a czas przeżycia zwykle nie przekracza 12 miesięcy. Objawy postaci późnej zależą od stopnia deficytu LAL. Znaczny niedobór LAL u niemowląt może przebiegać podobnie jak postać wczesna, natomiast łagodny niedobór może objawiać się jedynie niewielkim wzrostem aktywności ALT, hipercholesterolemią i hepatosplenomegalią, a rokowanie jest ściśle związane z wczesnym rozwojem miażdżycy i zwiększonym ryzykiem sercowo‑naczyniowym [2‑6].

W badaniach laboratoryjnych pacjentów z LAL‑D stwierdza się: podwyższoną aktywność aminotransferaz, zaburzenia profilu lipidowego (podwyższone całkowite stężenie cholesterolu, LDL‑cholesterolu i triacylogliceroli, obniżone stężenie HDL‑cholesterolu). U niektórych chorych obserwuje się hiperbilirubinemię i wzrost GGTP oraz cechy hipersplenizmu. Badania radiologiczne (USG, TK) mogą ujawnić obecność zwapnień w nadnerczach. W obrazie morfologicznym bioptatu wątroby dominuje stłuszczenie drobnokropelkowe; stwierdza się również obecność piankowatych makrofagów [2‑6].

LAL‑D należy podejrzewać u dzieci i dorosłych ze stwierdzoną patologią wątroby (stłuszczenie drobnokropelkowe lub mieszane, hepatomegalia lub marskość wątroby o niewyjaśnionej etiologii, NAFLD/NASH z utrzymującą się podwyższoną aktywnością ALT pomimo redukcji masy ciała), u pacjentów z podwyższoną aktywnością ALT i jednocześnie stwierdzonymi ww. zaburzeniami profilu lipidowego (w tym u pacjentów z rodzinną hipercholesterolemią) [2‑7].

Diagnostyka
Obecnie dostępny jest szybki test enzymatyczny z suchej kropli krwi oparty na potwierdzeniu zmniejszonej aktywności enzymu LAL (alternatywnie w leukocytach krwi obwodowej, hodowli fibroblastów skóry); potwierdzeniem jest identyfikacja patologicznego wariantu genu LIPA [5, 8].

Różnicowanie

Postać wczesną LAL‑D należy różnicować z chorobą Niemanna‑Picka typu C, chorobą Gauchera, glikogenozami, galaktozemią, neuroblastomą i zespołem hemofagocytarnym, a postać późną z niealkoholową chorobą stłuszczeniową watroby (NAFLD) i hiperlipidemią. Należy pamiętać o możliwości współistnienia NAFLD i LAL‑D [4, 7].

Leczenie

Leczenie objawowe postaci późnej obejmuje stosowanie diety ubogotłuszczowej i leków obniżających stężenie lipidów w surowicy. Niewydolność wątroby w przebiegu LAL‑D może być wskazaniem do przeszczepienia narządu. W niektórych przypadkach postaci wczesnej skuteczne okazało się przeszczepienie krwiotwórczych komórek macierzystych (HSCT), które może być traktowane jako leczenie przyczynowe [4‑6]. W ostatnich latach prowadzi się badania nad sebelipazą alfa (rekombinowany ludzki enzym LAL), która traktowana jest jako enzymatyczna terapia zastępcza zarówno w postaci wczesnej, jak i późnej [9, 10].

Piśmiennictwo

Źródło: Lebensztejn D.M., Socha P.: Niedobór kwaśnej lipazy lizosomalnej. Gastroenterologia Praktyczna 2016, 4 (33), 65-66.