Oparzenie przełyku

Oparzenie przełyku

Brak odpowiedniego nadzoru nad małymi dziećmi i działań profilaktycznych powoduje, że oparzenia przełyku są ciągle aktualnym problemem.

Oparzenia najczęściej spowodowane są przypadkowym spożyciem żrącej substancji. Ogromna większość przypadków dotyczy dzieci poniżej 3. r.ż. Wśród nastolatków spożycie substancji żrącej może być konsekwencją próby samobójczej. Mimo że przypadkowe spożycia dotyczą niewielkiej ilości preparatu, oparzenia mogą prowadzić do ostrych stanów zagrożenia życia i poważnych odległych powikłań. Próby samobójcze, które z reguły są związane ze spożyciem znacznej objętości substancji żrącej, obarczone są wysoką śmiertelnością.

Spożywane substancje mogą mieć charakter zasadowy lub kwaśny. Szczególnie niebezpieczne są zasady, które powodują głęboką martwicę rozpływną, mogą prowadzić do perforacji i uszkodzenia sąsiednich narządów. Bezsmakowość powoduje, że objętości spożywanych zasad mogą być znaczne. Kwasy powodują martwicę koagulacyjną i powierzchowne zmiany w błonie śluzowej. Istotnie częściej jednak niż zasady powodują powikłania ogólnoustrojowe, takie jak niewydolność nerek, wątroby, hemoliza oraz uszkodzenie dróg oddechowych. Z powodu nieprzyjemnego smaku spożywane są jednak z reguły w mniejszej ilości.

Najczęstszym rodzajem substancji niebezpiecznej spożywanej przez dzieci w Polsce są preparaty chemii gospodarczej (środki czystości). Najbardziej niebezpieczne są środki będące silnymi zasadami, takie jak ług (soda kaustyczna), doprowadzające do zapalenia, martwicy, nierzadko perforacji i bliznowacenia przełyku. Roztwór 30% ługu jest w stanie spenetrować ścianę przełyku w ciągu 1 s. Po spożyciu substancji żrącej uszkodzenie błony śluzowej rozpoczyna się w ciągu kilku minut i ma charakter postępujący, doprowadzając stopniowo do owrzodzeń, pokrywających się następnie włóknikiem. Około 7. doby pojawia się złuszczanie komórek martwiczych. Czynnikiem wikłającym stan zapalny mogą być w tym czasie bakterie obecne w świetle przełyku. Gojenie rozpoczyna się mniej więcej w 10. dobie po spożyciu i trwa przez następny miesiąc (epitelializacja). Gojąca się tkanka jest mało rozciągliwa, dlatego należy unikać w tym czasie badań endoskopowych. Ponadto upośledzona motoryka przełyku może doprowadzać do dłuższej ekspozycji gojącej się tkanki na kwaśną treść żołądkową, dodatkowo wikłając przebieg gojenia.

Objawami spożycia substancji żrącej są zmiany oparzeniowe błony śluzowej jamy ustnej i gardła (nie zawsze widoczne w czasie pierwszych 12-24 godz. po spożyciu), ból, ślinotok, chrypka. Dysfagia i odynofagia sugerują zajęcie przełyku, podczas gdy ból nadbrzusza oraz krwawienie dotyczą zmian zlokalizowanych w żołądku. Perforacja przewodu pokarmowego może nastąpić w dowolnym momencie w ciągu pierwszych 2 tygodni od spożycia. Brak objawów nie wyklucza możliwości rozległego oparzenia. Z kolei obecność oparzenia chemicznego jamy ustnej tylko w 30% koreluje ze zmianami w przełyku. Stridor oraz ślinienie się mają 100% swoistość dla zajęcia przełyku, ale nie korelują z rozległością zmian.

U chorych z oparzeniem przełyku nie przeprowadzono jak dotąd prospektywnych, zakrojonych na szeroką skalę badań klinicznych, które pozwoliłyby na sformułowanie optymalnego sposobu postępowania.

Na etapie przedszpitalnym zalecana jest próba rozcieńczenia substancji żrącej poprzez podanie wody lub mleka, jednak brak jest dowodów na skuteczność takiej interwencji. Nie zaleca się płukania żołądka (ryzyko perforacji) oraz podawania substancji zobojętniających (reakcja egzotermiczna).

Uważa się, że postępowaniem wstępnym w warunkach szpitalnych jest ocena endoskopowa wykonana w czasie 12-48 godz. (maks. do 96 godz.) od spożycia. Przeciwwskazania do jej przeprowadzenia obejmują radiologiczne podejrzenie perforacji oraz obrzęk nagłośni, który może być zwiastunem zajęcia i zwężenia dróg oddechowych będących wskazaniem do intubacji lub tracheostomii. Kolejnym przeciwwskazaniem jest obecność oparzeń trzeciego stopnia w tylno-dolnej części gardła.

Tabela 1. Klasyfikacja endoskopowa oparzeń przełyku i ewentualne następstwa oparzenia

0 Dane z wywiadu, ale brak cech oparzenia Pacjent może otrzymywać płyny natychmiast
1 Obrzęk, zatarcie naturalnego rysunku naczyniowego, przekrwienie, brak uszkodzenia przezśluzówkowego Przejściowa dysfagia, pacjent może połykać w ciągu 0-2 dni, bez trwałych następstw
2 Śluzówkowe i podśluzówkowe owrzodzenia -
2a  Uszkodzenie przezśluzówkowe, ranliwość, krwawliwość, pęcherze, wysięk, drobne powierzchowne owrzodzenia Bliznowacenie, bez okrężnego bliznowacenia lub stenozy, bez trwałych następstw, możliwość żywienia doustnego
2b Jak 2a + głębokie nieciągłe owrzodzenia i (lub) owrzodzenie okrężne Niewielkie ryzyko perforacji, bliznowacenie zagrażające w przyszłości stenozą, zakaz żywienia doustnego
3 Przezśluzówkowe owrzodzenia z martwicą -
3a Głębokie owrzodzenie z martwicą tkanek Ryzyko perforacji, duże ryzyko zwężenia w przyszłości
3b Nasilona martwica tkanek Duże ryzyko perforacji, zgonu i stenozy
4 Perforacje Duże ryzyko zgonu


Endoskopową ocenę zmian przeprowadza się za pomocą 5-stopniowej klasyfikacji Zargara (tab. 1), która pomaga w zaplanowaniu dalszego postępowania. Chorzy ze zmianami do typu 2a wymagają jedynie obserwacji i mogą być żywieni doustnie. Chorzy ze stwierdzonym stopniem 2b i wyżej wymagają odstawienia żywienia doustnego. Brak jest jednolitych zaleceń dotyczących szynowania przełyku za pomocą zgłębnika nosowo-żołądkowego, jednak w większości ośrodków takie postępowanie jest rutynowo praktykowane. Sonda powinna być zakładana ostrożnie (możliwość perforacji). Należy wybierać sondę o możliwie najgrubszej średnicy, tak aby dodatkowo spełniała ona rolę stentu. Po ustąpieniu obrzęku pacjent może być karmiony doustnie obok karmienia przez sondę. Całkowite żywienie pozajelitowe jest opcją alternatywną. Udowodniono, że dobry stopień odżywienia jest istotnym czynnikiem poprawiającym rokowanie.

Większość autorów zaleca stosowanie inhibitorów pompy protonowej, aż do całkowitego wygojenia owrzodzeń. Wskazana jest diagnostyka w kierunku choroby refluksowej. Stosowanie kortykosteroidów nie znajduje potwierdzenia w dotychczasowej literaturze. Zarezerwowane jest ono dla przypadków z zajęciem dróg oddechowych. Rutynowe stosowanie antybiotykoterapii jest dyskusyjne i powinno być zarezerwowane dla wybranych chorych.

Najważniejszym późnym powikłaniem oparzeń przełyku jest bliznowacenie, które często współistnieje z zaburzeniami odżywienia. Podejmowane są w tych sytuacjach próby wielokrotnego endoskopowego poszerzania. W przypadku braku efektu lub bardzo ciężkich oparzeń stosowane są metody chirurgiczne, które polegają na resekcji przełyku z odtworzeniem ciągłości z jelita grubego i cienkiego. Nie zaleca się operacji oszczędzających. Podejmowane są również próby stentowania, zarówno w celu prewencji, jak ileczenia zwężeń. Metody te, choć obiecujące, wymagają jednak dalszych badań, które potwierdzą ich skuteczność.

Chorzy po oparzeniu przełyku są obarczeni 1000-3000-krotnie większym ryzykiem rozwoju raka przełyku. Najczęściej nowotwory obserwowane są po 10-30 latach od oparzenia. Z tego powodu zalecana jest okresowa kontrola endoskopowa w celu wczesnego wykrycia zmian.

Piśmiennictwo

1. Broto J., Asensio M., Vernet J.M.G.: Results of a new technique in the treatment of severe esophageal stenosis in children: Poliflex stents. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2003, 37, 203-206.
2. Carter-Kent C.: Caustic ingestion and foreign bodies. [W:] R. Wyllie, J.S. Hyams (red.): Pediatric gastrointestinal and liver disease. 4th ed. Elsevier, Saunders 2011, 197-206.
3. Cheng W., Tam P.K.: Foreign-body ingestion in children: experience with 1,265 cases. J Pediatr Surg 1999, 34, 1472 -1476.
4. Contini S., Scarpignato C.: Caustic injury of the upper gastrointestinal tract: a comprehensive review. World J Gastroenterol 2013, 19 (25), 3918-30.
5. de Jong A.L., Macdonald R., Ein S. i wsp.: Corrosive esophagitis in children: a 30-year review. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2001, 57, 203-211.
6. Gupta S.K., Croffie J.M., Fitzgerald J.F.: Is esophagogastroduodenoscopy necessary in all caustic ingestions? J Pediatr Gastroenterol Nutr 2001, 32, 50-53.
7. Kmiotek J., Woynarowski M., Korczowski B., Albrecht P. i wsp.: Chemiczne oparzenia przewodu pokarmowego u dzieci – dane z 12 ośrodków z okresu 2007-2009. Pediatr Współcz Gastroenterol Hepatol Żywienie Dziecka 2010, 12 (4), 151-157.

Źródło: Banasiuk M., Albrecht P.: Oparzenie przełyku [w:] Albrecht P. (red.): Gastroenterologia dziecięca – poradnik lekarza praktyka. Wydawnictwo Czelej 2014, s. 272-274.

poprzedni artykuł