Gruźlica jelit u dzieci − obraz kliniczny i badanie diagnostyczne

Gruźlica jelit u dzieci − obraz kliniczny i badanie diagnostyczne
Gruźlica pozapłucna u dzieci występuje bardzo rzadko, chociaż w ostatnich latach zwiększyła się liczba wykonywanych badań diagnostycznych w kierunku tej choroby z uwagi na konieczność różnicowania z nieswoistym zapaleniem jelit (NZJ). Źródłem infekcji jelitowej może być zakażona plwocina, spożycie zakażonego mleka lub innego pokarmu. Zakażenie jelita może także nastąpić na drodze krwionośnej i/lub przez ciągłość z zajętym narządem [1]. Według analizy autopsyjnej Ridaura‑Sanz i wsp. zmiany w jelitach stwierdzono aż u 37,5% dzieci z gruźlicą, które w większości były diagnozowane z powodu zmian płucnych [2]. Ponadto wobec narastającej liczby dzieci leczonych biologicznie (przeciwciała anty‑TNF‑α) z powodu NChZJ, istnieje zwiększone ryzyko reaktywacji zakażenia prątkiem [3]. Oszacowano, że w porównaniu z monoterapią anty‑TNF‑α, ryzyko gruźlicy u pacjentów poddanych terapii łączonej anty‑TNF‑α z lekiem immunosupresyjnym, jak metotreksat czy azatiopryna zwiększa się nawet 13‑krotnie [4].

Obraz kliniczny

Gruźlica jelit (GJ) jest chorobą przewlekłą z podstępnym początkiem, rzadko ostrym lub podostrym. Wyróżnia się postać pierwotną GJ, czyli rozwijającą się po pierwszym kontakcie z prątkami, oraz wtórną, która jest wynikiem reaktywacji dotychczas latentnego zakażenia pierwotnego. U większości pacjentów z GJ do ustalenia rozpoznania dochodzi najczęściej z kilkunastomiesięcznym z opóźnieniem. To z kolei prowadzi do niepotrzebnych operacji i zwiększonej śmiertelności [5, 6]. Kliniczna manifestacja GJ u dzieci jest podobna do choroby Leśniowskiego‑Crohna (ChLC). Na podstawie obserwacji dzieci z gruźlicą przewodu pokarmowego stwierdzono, iż najczęściej zgłaszają one ból oraz wzdęcie brzucha, osłabienie i spadek masy ciała, natomiast rzadziej obserwowano gorączkę, biegunkę, krew w stolcu i objawy ostrego brzucha [6, 7]. Ponadto w niektórych przypadkach palpacyjnie badano opór w prawym dolnym kwadrancie jamy brzusznej lub stwierdzano płyn w jamie brzusznej w badaniach obrazowych [2, 7, 8]. W przeciwieństwie do pacjentów z ChLC, zmiany okołoodbytowe były w GJ objawem zdecydowanie nietypowym [7]. Według Mirza i wsp. najczęstszymi objawami GJ wymagającymi zabiegu chirurgicznego były: ostre zapalenie otrzewnej, perforacja jelit i całkowita niedrożność jelit [9]. W badaniach Ridaura‑Sanz i wsp. zaobserwowano, iż dzieci z postacią pierwotną GJ częściej miały objawy niedrożności jelit, a rzadziej krwawienie z przewodu pokarmowego, niż pacjenci z wtórną postacią GJ [2].

W przebiegu GJ oprócz objawów związanych z przewodem pokarmowym mogą występować też objawy pozajelitowe, jak rumień guzowaty oraz powikłania zakrzepowo-zatorowe [10].

Badania diagnostyczne GJ

W przypadku podejrzenia GJ w pierwszej kolejności powinny być wykonane testy skriningowe, czyli odczyn tuberkulinowy (TST) oraz testy uwalniania interferonu‑gamma (IGRA). Odczyn tuberkulinowy jest dodatni u większości chorych na gruźlicę jelitową, ale ma ograniczoną wartość diagnostyczną, ponieważ nie różnicuje aktywnej postaci choroby od wcześniejszego szczepienia lub kontaktu z patogennym prątkiem [10, 11]. Testy IGRA mają większą swoistość niż TST w diagnostyce utajonej postaci GJ i są użyteczne u osób po szczepieniach BCG, chociaż podobnie jak TST nie są w stanie odróżnić aktywnej postaci choroby od utajonej [12, 13].

Badania radiologiczne i endoskopowe są bardzo pomocne w diagnostyce GJ, jednak nie pozwalają na definitywne rozpoznanie choroby. Okolica krętniczo‑kątnicza jest najczęstszą lokalizacją zmian w jelicie (16‑40% dzieci). Rzadziej występują odcinkowe zmiany w jelicie grubym (ok. 20% przypadków) lub zajęcie odbytnicy i jelita cienkiego [7, 14]. Zarówno obraz radiologiczny, jak i endoskopowy może przypominać zmiany stwierdzane w ChLC.

Spośród badań radiologicznych aktualnie rekomendowane jest wykonanie enterografii metodą rezonansu magnetycznego lub tomografii komputerowej, które wykazują u dzieci z GJ typowe okrężne pogrubienie ściany jelita w kątnicy i końcowym odcinku jelita krętego [15]. Charakterystyczną cechą jest też w przeciwieństwie do ChLC brak widocznych warstw w pogrubiałej ścianie jelita objętego gruźlicą. O aktywnym zapaleniu świadczy wzmocnienie sygnału ściany jelita po podaniu środka kontrastowego, natomiast brak wzmocnienia wskazuje na zwłóknienie ściany jelita. Względnie często w GJ występują niedrożność jelita i perforacja, podczas gdy nietypowe są przetoki i ropnie. Badanie radiologiczne z barytem, obecnie rzadziej wykonywane, może wykazać w GJ zniekształcenie zarysów jelita oraz zastawki krętniczo‑kątniczej, z obecnością owrzodzeń [15].

Badanie kolonoskopowe umożliwia nie tylko zobrazowanie zmian zapalnych, ale też pobranie wycinków do dalszej oceny histopatologicznej i identyfikacji prątków.

Wśród objawów endoskopowych GJ można wyróżnić zmiany o charakterze owrzodzeń (60%), zmiany przerostowe (10%) w postaci bliznowacenia, włóknienia i pseudoguzów oraz zmiany mieszane wrzodziejąco‑przerostowe (30%) wokół zastawki krętniczo‑kątniczej z pogrubieniem i owrzodzeniem ściany jelita [1]. Zastawka krętniczo‑kątnicza może być zdeformowana i czasami nieruchomo otwarta lub mieć wygląd ziejącej z powodu pociągania przez otaczającą zmienioną bliznowato błonę śluzową. Owrzodzenia w GJ mają kształt okrężny względem długiej osi kanału jelita i stanowią jedyną i najważniejszą endoskopową wskazówkę w różnicowaniu z ChLC. Błona śluzowa otaczająca owrzodzenia jest zmieniona zapalnie i granulowana. Ponadto w GJ znacznie rzadziej niż w ChLC są obserwowane afty (u mniej niż 20% pacjentów) [1, 7]. Zwężenie dystalnego odcinka jelita krętego opisywane było u ok. 20% dzieci z GJ [7, 15].

Ostateczne rozpoznanie GJ powinno być potwierdzone obecnością ziarniniaków serowaciejących lub pałeczek kwasoopornych zidentyfikowanych podczas badania histopatologicznego w bioptatach pobranych w czasie kolonoskopii lub po izolacji prątków gruźlicy w hodowli tkankowej. Cechy morfologiczne, które pomagają odróżnić gruźlicze zapalenie jelita od innych chorób ziarniniakowych, obejmują: zlewne ziarniniaki, ziarniniaki o średnicy > 400 μm, więcej niż 5 ziarniniaków w bioptacie z jednego segmentu jelitowego oraz ziarniniaki zlokalizowane w błonie podśluzowej [16].

W codziennej praktyce wyniki powyższych badań są pozytywne tylko u 40‑47% dzieci z GJ [7, 14]. Ostatnio donoszono o oznaczeniu DNA prątków gruźlicy metodą PCR. Niestety wykorzystanie PCR w praktyce klinicznej wymaga walidacji, a fałszywie dodatnie wyniki PCR ograniczają użyteczność tej metody [8].

Piśmiennictwo

1. Marshall J.B.: Tuberculosis of the gastrointestinal tract and peritoneum. Am J Gastroenterol 1993, 88, 989‑999.
2. Ridaura‑Sanz C., López‑Corella E., Lopez‑Ridaura R.: Intestinal/Peritoneal tuberculosis in children: an analysis of autopsy cases. Tuberc Res Treat 2012, 2012, 230814.
3. Zhang Z., Fan W., Yang G., Xu Z., Wang J., Cheng Q. i wsp.: Risk of tuberculosis in patients treated with TNF‑α antagonists: a systematic review and meta‑analysis of randomised controlled trials. BMJ Open 2017, 7, e012567.
4. Lorenzetti R., Zullo A., Ridola L., Diamanti A.P., Laganà B., Gatta L. i wsp.: Higher risk of tuberculosis reactivation when anti‑TNF is combined with immunosuppressive agents: a systematic review of randomized controlled trials. Ann Med 2014, 46, 547‑554.
5. Dones P., Di Gangi M., Failla M.C., Genova S., Giannitto C., Corsello G. i wsp.: Intestinal tuberculosis in a child living in a country with a low incidence of tuberculosis: a case report. BMC Res Notes 2014, 7, 762.
6. Tinsa F., Essaddam L., Fitouri Z., Brini I., Douira W., Ben Becher S. i wsp.: Abdominal tuberculosis in children. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2010, 50, 634‑638.
7. Singh S.K., Srivastava A., Kumari N., Poddar U., Yachha S.K., Pandey C.M.: Differentiation between Crohn’s Disease and Intestinal Tuberculosis in Children. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2017 doi: 10.1097/MPG.0000000000001625. [Epub ahead of print]
8. Donoghue H.D., Holton J.: Intestinal tuberculosis. Curr Opin Infect Dis 2009, 22, 490‑496.
9. Mirza B., Ijaz L., Saleem M., Sheikh A.: Surgical aspects of intestinal tuberculosis in children: our experience. Afr J Paediatr Surg 2011, 8, 185‑189.
10. Chiappini E., de Martino M., Mangiantini F., Lionetti P.: Crohn disease and mycobacterial infection in children: an intriguing relationship. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2009, 49, 550‑558.
11. Kapoor V.K.: Abdominal tuberculosis. Postgrad Med J 1998, 74, 459‑467.
12. Ge L., Ma J.C., Han M., Li J.L., Tian J.H.: Interferon‑γ release assay for the diagnosis of latent Mycobacterium tuberculosis infection in children younger than 5 years: a meta‑analysis. Clin Pediatr (Phila) 2014, 53, 1255‑1263.
13. Lewinsohn D.M., Leonard M.K., LoBue P.A., Cohn D.L., Daley C.L., Desmond E. i wsp.: Official American Thoracic Society/Infectious Diseases Society of America/Centers for Disease Control and Prevention Clinical Practice Guidelines: Diagnosis of Tuberculosis in Adults and Children. Clin Infect Dis 2017, 64, 111‑115.
14. Malik R., Srivastava A., Yachha S.K., Poddar U., Lal R.: Childhood abdominal tuberculosis: Disease patterns, diagnosis, and drug resistance. Indian J Gastroenterol 2015, 34, 418‑425.
15. Sharma R., Madhusudhan K.S., Ahuja V.: Intestinal tuberculosis versus Crohn’s disease: Clinical and radiological recommendations. Indian J Radiol Imaging 2016, 26, 161‑172.
16. Pulimood A.B., Peter S., Ramakrishna B., Chacko A., Jeyamani R., Jeyaseelan L. i wsp.: Segmental colonoscopic biopsies in the differentiation of ileocolic tuberculosis from Crohn’s disease. J Gastroenterol Hepatol 2005, 20, 688‑696.

Źródło: Daniluk U., Płotko A., Jakimiec P., Filimoniuk A., Lebensztejn D.M.: Gruźlica jelit u dzieci. Gastroenterologia Praktyczna 2017, 2 (35), 64-68.

poprzedni artykuł