Niedożywienie w alergii na pokarm

Niedożywienie w alergii na pokarm

Prawidłowe żywienie odgrywa kluczową rolę w rozwoju fizycznym i intelektualnym dziecka, zwłaszcza w pierwszych 3 latach życia [1]. W celu zaspokojenia potrzeb wzrastającego organizmu na składniki odżywcze niezbędny jest prawidłowy przebieg procesów trawienia i wchłaniania oraz zachowanie równowagi pomiędzy dostarczaniem i wydatkowaniem energii oraz katabolizmem i anabolizmem białek [2].

Niedożywienie jest skutkiem niedoboru składników pokarmowych w stosunku do potrzeb organizmu. Brak równowagi między podażą składników odżywczych a zapotrzebowaniem na nie wynika najczęściej z nieprawidłowego sposobu odżywiania się lub jest następstwem chorób powodujących zaburzenia trawienia i wchłaniania, co prowadzi do nieprawidłowego metabolizmu i wzrostu wydatku energetycznego. Czułym i wczesnym wskaźnikiem niedoborów żywieniowych jest spowolnienie tempa wzrastania.

Jedną z przyczyn zaburzeń stanu odżywienia u dzieci jest alergia na pokarm. Badania kliniczne wskazują, że odsetek dzieci z ilościowymi zaburzeniami odżywienia w tej grupie chorych wynosi od 18% do 26,7% [3, 4], zaś według Vieiry i wsp. problem jakościowego niedożywienia dotyczy co 5. dziecka poniżej 2. roku życia z alergią na pokarm [5]. U chorych tych obserwuje się mieszany (białkowo‑kaloryczny) typ niedożywienia, ponieważ nieprawidłowości mogą powstać na każdym z wymienionych powyżej etapów, co wraz z koniecznością eliminacji z diety pokarmów uczulających niesie za sobą zwiększone ryzyko niedoborów żywieniowych oraz w znacznym stopniu obniża jakość życia zarówno chorego, jak i całej rodziny [6].

Mechanizm niedożywienia w alergii na pokarm

Badania kliniczne wskazują, że dzieci z alergią na pokarmy, w porównaniu ze zdrowymi rówieśnikami, już od 1. roku życia cechuje spowolnienie wzrastania, które jest wprost proporcjonalne do liczby wykluczonych pokarmów i czasu stosowania diety, niezależnie od prawidłowej podaży ilości białka i pokrycia zapotrzebowania kalorycznego. Jest to prawdopodobnie efekt oporności tkanek na działanie hormonu wzrostu i insulinopodobnych czynników wzrostowych, jaki wywierają mediatory prozapalne charakterystyczne dla schorzeń atopowych, np. IL‑6 i TNF‑α [7, 8].

Proces alergiczny, niezależnie od jego narządowej lokalizacji, jest jednocześnie procesem zapalnym, dlatego dodatkowym czynnikiem utrudniającym osiągnięcie właściwego stanu odżywienia jest zwiększone zapotrzebowanie kaloryczne, które towarzyszy chorobom zapalnym [9]. Badania wykazały, że u dzieci z alergią na pokarm i manifestacją kliniczną w przewodzie pokarmowym przewlekłemu stanowi zapalnemu towarzyszy zwiększona przepuszczalność błony śluzowej jelita, która prowadzi do upośledzenia trawienia i wchłaniania składników pokarmowych, a także sprzyja ich nadmiernej utracie [10].

U pacjentów z eozynofilowym zapaleniem przełyku, żołądka i jelit często obserwuje się utratę łaknienia i występowanie wczesnego uczucia sytości, co jeszcze bardziej ogranicza objętość spożywanych posiłków [11].

Najczęstszą chorobą o IgE‑niezależnym podłożu i jednocześnie najłagodniejszym przebiegu klinicznym jest zapalenie prostnicy i odbytnicy wywołane przez pokarm (food protein induced proctocolitis – FPIP), które przebiega bez objawów ogólnoustrojowych i zahamowania przyrostów masy ciała [12, 13]. Odmienną manifestacją alergii pokarmowej jest zapalenie jelita cienkiego i okrężnicy wywołane przez pokarm (food protein induced enterocolitis syndrome – FPIES), w którym z powodu szerokiego spektrum objawów (wymioty, biegunka, krwawienie z dolnego odcinka przewodu pokarmowego) oraz gwałtownego przebiegu często dochodzi do niedożywienia kalorycznego i zahamowania przyrostów masy ciała dziecka [13, 14]. Jako konsekwencja niewłaściwego rozpoznania lub nieprawidłowego leczenia FPIP i FPIES mogą doprowadzić do wystąpienia enteropatii wywołanej przez pokarm (food protein induced enteropathy – FPIE), w której stwierdza się niedożywienie ilościowe (karłowatość żywieniową) i jakościowe. Zaburzenie funkcji jelita wynika z nacieku komórek zapalnych w blaszce właściwej narządu, co manifestuje się obrzękiem, zanikiem kosmków oraz zwiększoną przepuszczalnością bariery jelitowej [13].

Inną przyczyną niedożywienia u dzieci z alergią na pokarm są obserwowane u prawie 50% z nich zaburzenia karmienia, które wynikają nie tylko z procesu zapalnego w przewodzie pokarmowym, ale także z aspektów smakowych hydrolizatów o znacznym stopniu hydrolizy i preparatów elementarnych [15, 16]. Co więcej, u części pacjentów stosujących dietę eliminacyjną może pojawić się niechęć do spożywania już tolerowanych pokarmów, co tym samym pogłębia ograniczenia dietetyczne oraz zmniejsza spożycie kalorii [17].

Odrębną kwestię stanowi problem zaburzeń stanu odżywienia u dzieci ze skórną manifestacją alergii na pokarm, np. w atopowym zapaleniu skóry (AZS). Mechanizm powstawania tych nieprawidłowości jest złożony i wynika zarówno z zaburzeń wchłaniania w przewodzie pokarmowym, jak i ze zwiększonego zapotrzebowania kalorycznego. Dodatkowym czynnikiem wpływającym na stan odżywienia dzieci z AZS jest nadpobudliwość, będąca następstwem uporczywego świądu i towarzysząca mu niechęć do jedzenia [18]. Potwierdzają to badania Agostoniego i wsp., które wykazały, że stopień nasilenia choroby (zmiany skórne obejmujące > 50% powierzchni skóry) miał negatywny wpływ na parametry rozwoju fizycznego [19]. Z kolei Silverberg, analizując grupę 3049 dzieci z aktywnym AZS, zwrócił uwagę na niskie u tych chorych stężenie witaminy D, wapnia, parathormonu i albuminy oraz zwiększone ryzyko złamań związane z obniżeniem gęstości mineralnej kości [20].

W patogenezie niedożywienia dzieci z AZS istotną rolę odgrywają aspekty psychologiczne, na które składają się m.in.: obawa przed pogorszeniem stanu skóry związana ze spożywaniem pokarmów, uzależnianie ograniczeń żywieniowych od stanu skóry, przekonanie pacjenta, że eliminacja kolejnych pokarmów doprowadzi do całkowitego ustąpienia zmian skórnych.

Piśmiennictwo
1. Szajewska H., Socha P., Horvath A. i wsp.: Zasady żywienia zdrowych niemowląt. Zalecenia Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia Dzieci. Stand Med Pediatr 2014, 11, 321‑338.
2. Szilagyi‑Pągowska I.: Auksologia. Med Prakt Pediatr 2002, 2, 127‑134.
3. Meyer R., De Koker C., Dziubak R. i wsp.: Malnutrition in children with food allergies in the UK. J Hum Nutr Diet 2014, 27, 227‑235.
4. Adamska I., Świątek K., Czerwionka‑Szaflarska M., Zawadzka‑Gralec A.: Wpływ eliminacyjnej diety bezmlecznej na stan odżywienia dzieci do ukończenia drugiego roku życia. Pediatr Współcz 2007, 9, 29‑36.
5. Vieira M.C., Morais M.B., Spolidoro J.V. i wsp.: A survey on clinical presentation and nutritional status of infants with suspected cow’ milk allergy. BMC Pediatr 2010, 10, 25.
6. Venter C., Brown T., Meyer R. i wsp.: Better recognition, diagnosis and management of non‑IgE‑mediated cow’s milk allergy in infancy: iMAP – an international interpretation of the MAP guideline. Clin Transl Allergy 2017, 7 (26), 1‑9.
7. Isolauri E., Sutas Y., Salo M.K. i wsp.: Elimination diet in cow’s milk allergy: risk for impaired growth in young children. J Pediatr 1998, 132 (6), 1004‑1009.
8. Christie L., Hine R.J., Parker J.G., Burks W.: Food allergies in children affect nutrient intake and growth. J Am Diet Assoc 2002, 102 (11), 1648‑1651.
9. Mehta H.: Growth and Nutritional Concerns in Children with Food Allergy. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2013, 13, 275‑279.
10. Caffarelli C., Cavagni G., Menzies I.S. i wsp.: Elimination diet and intestinal permeability in atopic eczema: a preliminary study. Clin Exp Allergy 1993, 23, 28‑31.
11. Santangelo C.M., McCloud E.: Nutritional management of children who have food allergies and eosinophilic esophagitis. Immunol Allergy Clin North Am 2009, 29, 77.
12. Caubet J.C., Szajewska H., Shamir R.: Non‑IgE‑mediated gastrointestinal food allergies in children. Pediatr Allergy Immunol 2017, 28, 6‑17.
13. Morita H., Monura I., Matsuda A. i wsp.: Gastrointestinal food allergy in infants. Allergol Int 2013, 62 (3), 297‑307.
14. Kaczmarski M., Wasilewska J., Jarocka‑Cyrta E. i wsp.: Alergia pokarmowa u dzieci i młodzieży. Polskie stanowisko. Stand Med Pediatr 2012, 9, 100‑144.
15. Mayer R., Rommel N., Van Oudenhove L. i wsp.: Feeding difficulties in children with food protein induced gastrointestinal allergies. J Gastroenterol Hepatol 2014, 29, 1764‑1769.
16. Mika P., Matuszczyk M.: Kształtowanie prawidłowych nawyków żywieniowych u niemowląt i małych dzieci. Stand Med Pediatr 2017, 14, 733‑738.
17. Giovannini M., D’Auria E., Caffarelli C. i wsp.: Nutritional management and follow up of infants and children with food allergy: Italian Society of Pediatric Nutrition/Italian Society of Pediatric Allergy and Immunology Task Force Position Statement. Ital J Pediatr 2014, 40, 1.
18. Socha J., Stolarczyk A., Socha P.: Rola profilaktyki w zaburzeniach odżywiania na przykładzie alergii pokarmowej i celiakii. Nowa Pediatr 2003, 2, 139‑142.
19. Agostoni C., Grandi F., Scaglioni S. i wsp.: Growth pattern of breastfed and nonbreastfed infants with atopic dermatitis in the first year of life. Pediatrics 2000, 106, 5, 1‑5.
20. Silverberg J.I.: Association between childhood atopic dermatitis, malnutrition, and low bone mineral density: a US population – based study. Pediatr Allergy Immunol 2015, 26 (1), 54‑61.

Źródło: Fragment artykułu: Rycyk A., Cudowska B., Pawłowicz M., Lebensztejn D.: Niedożywienie w alergii na pokarm. Gastroenterologia Praktyczna 2018, 4 (41), 43-47.
poprzedni artykuł