Obraz kliniczny
Gruźlica jelit (GJ) jest chorobą przewlekłą z podstępnym początkiem, rzadko ostrym lub podostrym. Wyróżnia się postać pierwotną GJ, czyli rozwijającą się po pierwszym kontakcie z prątkami, oraz wtórną, która jest wynikiem reaktywacji dotychczas latentnego zakażenia pierwotnego. U większości pacjentów z GJ do ustalenia rozpoznania dochodzi najczęściej z kilkunastomiesięcznym z opóźnieniem. To z kolei prowadzi do niepotrzebnych operacji i zwiększonej śmiertelności [5, 6]. Kliniczna manifestacja GJ u dzieci jest podobna do choroby Leśniowskiego‑Crohna (ChLC). Na podstawie obserwacji dzieci z gruźlicą przewodu pokarmowego stwierdzono, iż najczęściej zgłaszają one ból oraz wzdęcie brzucha, osłabienie i spadek masy ciała, natomiast rzadziej obserwowano gorączkę, biegunkę, krew w stolcu i objawy ostrego brzucha [6, 7]. Ponadto w niektórych przypadkach palpacyjnie badano opór w prawym dolnym kwadrancie jamy brzusznej lub stwierdzano płyn w jamie brzusznej w badaniach obrazowych [2, 7, 8]. W przeciwieństwie do pacjentów z ChLC, zmiany okołoodbytowe były w GJ objawem zdecydowanie nietypowym [7]. Według Mirza i wsp. najczęstszymi objawami GJ wymagającymi zabiegu chirurgicznego były: ostre zapalenie otrzewnej, perforacja jelit i całkowita niedrożność jelit [9]. W badaniach Ridaura‑Sanz i wsp. zaobserwowano, iż dzieci z postacią pierwotną GJ częściej miały objawy niedrożności jelit, a rzadziej krwawienie z przewodu pokarmowego, niż pacjenci z wtórną postacią GJ [2].
W przebiegu GJ oprócz objawów związanych z przewodem pokarmowym mogą występować też objawy pozajelitowe, jak rumień guzowaty oraz powikłania zakrzepowo-zatorowe [10].
Badania diagnostyczne GJ
Badania radiologiczne i endoskopowe są bardzo pomocne w diagnostyce GJ, jednak nie pozwalają na definitywne rozpoznanie choroby. Okolica krętniczo‑kątnicza jest najczęstszą lokalizacją zmian w jelicie (16‑40% dzieci). Rzadziej występują odcinkowe zmiany w jelicie grubym (ok. 20% przypadków) lub zajęcie odbytnicy i jelita cienkiego [7, 14]. Zarówno obraz radiologiczny, jak i endoskopowy może przypominać zmiany stwierdzane w ChLC.
Spośród badań radiologicznych aktualnie rekomendowane jest wykonanie enterografii metodą rezonansu magnetycznego lub tomografii komputerowej, które wykazują u dzieci z GJ typowe okrężne pogrubienie ściany jelita w kątnicy i końcowym odcinku jelita krętego [15]. Charakterystyczną cechą jest też w przeciwieństwie do ChLC brak widocznych warstw w pogrubiałej ścianie jelita objętego gruźlicą. O aktywnym zapaleniu świadczy wzmocnienie sygnału ściany jelita po podaniu środka kontrastowego, natomiast brak wzmocnienia wskazuje na zwłóknienie ściany jelita. Względnie często w GJ występują niedrożność jelita i perforacja, podczas gdy nietypowe są przetoki i ropnie. Badanie radiologiczne z barytem, obecnie rzadziej wykonywane, może wykazać w GJ zniekształcenie zarysów jelita oraz zastawki krętniczo‑kątniczej, z obecnością owrzodzeń [15].
Badanie kolonoskopowe umożliwia nie tylko zobrazowanie zmian zapalnych, ale też pobranie wycinków do dalszej oceny histopatologicznej i identyfikacji prątków.
Wśród objawów endoskopowych GJ można wyróżnić zmiany o charakterze owrzodzeń (60%), zmiany przerostowe (10%) w postaci bliznowacenia, włóknienia i pseudoguzów oraz zmiany mieszane wrzodziejąco‑przerostowe (30%) wokół zastawki krętniczo‑kątniczej z pogrubieniem i owrzodzeniem ściany jelita [1]. Zastawka krętniczo‑kątnicza może być zdeformowana i czasami nieruchomo otwarta lub mieć wygląd ziejącej z powodu pociągania przez otaczającą zmienioną bliznowato błonę śluzową. Owrzodzenia w GJ mają kształt okrężny względem długiej osi kanału jelita i stanowią jedyną i najważniejszą endoskopową wskazówkę w różnicowaniu z ChLC. Błona śluzowa otaczająca owrzodzenia jest zmieniona zapalnie i granulowana. Ponadto w GJ znacznie rzadziej niż w ChLC są obserwowane afty (u mniej niż 20% pacjentów) [1, 7]. Zwężenie dystalnego odcinka jelita krętego opisywane było u ok. 20% dzieci z GJ [7, 15].
Ostateczne rozpoznanie GJ powinno być potwierdzone obecnością ziarniniaków serowaciejących lub pałeczek kwasoopornych zidentyfikowanych podczas badania histopatologicznego w bioptatach pobranych w czasie kolonoskopii lub po izolacji prątków gruźlicy w hodowli tkankowej. Cechy morfologiczne, które pomagają odróżnić gruźlicze zapalenie jelita od innych chorób ziarniniakowych, obejmują: zlewne ziarniniaki, ziarniniaki o średnicy > 400 μm, więcej niż 5 ziarniniaków w bioptacie z jednego segmentu jelitowego oraz ziarniniaki zlokalizowane w błonie podśluzowej [16].
W codziennej praktyce wyniki powyższych badań są pozytywne tylko u 40‑47% dzieci z GJ [7, 14]. Ostatnio donoszono o oznaczeniu DNA prątków gruźlicy metodą PCR. Niestety wykorzystanie PCR w praktyce klinicznej wymaga walidacji, a fałszywie dodatnie wyniki PCR ograniczają użyteczność tej metody [8].
Piśmiennictwo
Źródło: Daniluk U., Płotko A., Jakimiec P., Filimoniuk A., Lebensztejn D.M.: Gruźlica jelit u dzieci. Gastroenterologia Praktyczna 2017, 2 (35), 64-68.
