Występowanie

Tłuszczaki przewodu pokarmowego są nowotworami łagodnymi, pochodzenia mezenchymalnego. Stanowią 5‑6% wszystkich nowotworów przewodu pokarmowego [1]. Na podstawie analizy badań autopsyjnych oszacowano, że częstość ich występowania w całym przewodzie pokarmowym wynosi 1 na 600 przypadków [2]. Charakteryzują się powolnym wzrostem i występują przeważnie pojedynczo (85‑90% przypadków), chociaż mogą występować w postaci mnogiej. Ponadto tłuszczaki przewodu pokarmowego mogą wchodzić w skład rodzinnej mnogiej tłuszczakowatości (familial multiple lipomatosis – FML) [3]. W ścianie przewodu pokarmowego w 90‑95% przypadków lokalizują się w błonie podśluzowej, a w pozostałych 5‑10% w błonie surowiczej [4]. Mogą przerastać przez ścianę przewodu pokarmowego i komunikować się z trzewną tkanką tłuszczową. Tłuszczaki częściej występują u mężczyzn i u osób starszych (szczyt występowania przypada pomiędzy 5. a 7. dekadą życia) [5]. Główną lokalizację omawianych zmian w przewodzie pokarmowym stanowią okrężnica (65‑75%) i jelito cienkie (20‑25%), choć tłuszczaki mogą występować również w żołądku (5% przypadków, przeważnie w części przedodźwiernikowej), przełyku oraz w okolicy zastawki krętniczo‑kątniczej [4, 6].

Etiologia

Etiologia tłuszczaków przewodu pokarmowego pozostaje nie do końca wyjaśniona, niemniej jednak w ich powstawaniu podkreśla się nieprawidłową dystrybucję tkanki tłuszczowej w rozwoju embrionalnym [7, 8], uwarunkowania genetyczne oraz przewlekły stan zapalny (np. w przebiegu nieswoistych chorób zapalnych jelita grubego). Tłuszczaki przewodu pokarmowego mogą być ponadto wynikiem zaburzeń gospodarki lipidowej (hipertriglicerydemia), insulinooporności, hiperurykemii oraz przebytej chemioterapii i urazów [9, 10]. Przewlekłe nadużywanie alkoholu, któremu towarzyszy niedobór kwasu foliowego z niedokrwistością makrocytarną, również wpływa stymulująco na rozrost adipocytów i predysponuje do wystąpienia tłuszczaków w przewodzie pokarmowym [11].

Obraz morfologiczny i histopatologiczny

W obrazie morfologicznym tłuszczaki przewodu pokarmowego występują zwykle w postaci przysadzistych polipów. Niemniej jednak ich przyleganie do warstwy mięśniowej ściany przewodu pokarmowego powoduje, że ruchy perystaltyczne przyczyniają się do stopniowego uwypuklania się tłuszczaków do światła przewodu pokarmowego, wskutek czego omawiane zmiany mogą występować również w formie uszypułowanych lub półuszypułowanych polipów [12]. W ujęciu patomorfologicznym tłuszczaki przewodu pokarmowego stanowią sferyczny (kulisty) depozyt tkanki tłuszczowej zlokalizowany w ścianie przewodu pokarmowego, zwykle w warstwie podśluzowej [13]. Powierzchnia tłuszczaka najczęściej pokryta jest błoną śluzową o makroskopowo prawidłowym wyglądzie, jednak na powierzchni tłuszczaka mogą występować owrzodzenia wynikające z niedokrwienia i martwicy błony śluzowej (ryc. 1).


Ryc. 1. Tłuszczak zastawki krętniczo‑kątniczej. Zdjęcie z archiwum Kliniki Gastroenterologii i Chorób Wewnętrznych UMB.

W obrazie histopatologicznym zmiany otoczone są torebką łącznotkankową, zawierającą dojrzałą, wysokozróżnicowaną tkankę tłuszczową w postaci płatów, przedzielonych łącznotkankowymi przegrodami, w których znajdują się naczynia krwionośne. W ocenie histopatologicznej charakterystyczny jest brak lipoblastów (co pozwala na zróżnicowanie tłuszczaka od tłuszczakomięsaka) oraz komórek zapalnych [12]. W badaniu immunohistochemicznym brak amplifikacji genów MDM2 i CDK4 odróżnia tłuszczaka od tłuszczakomięsaka, a dodatni wynik barwienia w kierunku CD4 wskazuje na rzadką odmianę tłuszczaka – tłuszczaka wrzecionowatokomórkowego [14].

Obraz kliniczny

Tłuszczaki przewodu pokarmowego w przeważającej liczbie przypadków są całkowicie bezobjawowe. Najczęściej wykrywane są przypadkowo podczas badań endoskopowych lub laparoskopii i laparotomii wykonywanych z innych wskazań lub też podczas badań autopsyjnych [15]. Niemniej jednak tłuszczaki mogą być przyczyną utajonych i jawnych krwawień do przewodu pokarmowego, bólu brzucha, żółtaczki mechanicznej (w przypadku tłuszczaków okolicy brodawki dwunastniczej większej) lub niedrożności jelit z wgłobienia (ryc. 2), a nawet ich perforacji [16]. Do występowania objawów oprócz lokalizacji predysponuje przede wszystkim wielkość tłuszczaka. Udowodniono, że tłuszczaki o średnicy > 2 cm są częstszą przyczyną opisanych powyżej powikłań [17].


Ryc. 2. Duży tłuszczak okrężnicy powodujący epizody podniedrożności. Zdjęcie z archiwum Kliniki Gastroenterologii i Chorób Wewnętrznych UMB.

Piśmiennictwo