Choroby wątroby występujące w ciąży

Choroby wątroby występujące w ciąży

Choroby wątroby występujące w ciąży dzielą się na 3 kategorie, tj. 1) choroby ściśle związane z ciążą, 2) choroby przewlekłe, które rozpoczęły się przed ciążą oraz 3) ostre choroby infekcyjne lub polekowe wątroby pojawiające się w czasie ciąży. Istnieją też choroby wątroby, dla rozwoju których ciąża stwarza korzystne warunki. Należą do nich kamica żółciowa oraz zespół Budda-Chiariego.

Do chorób wątroby ściśle związanych z ciążą zalicza się uszkodzenie wątroby w przebiegu niepohamowanych wymiotów ciężarnych, stanu przedrzucawkowego lub rzucawki oraz zespół HELLP, ostre stłuszczenie wątroby ciężarnych i wewnątrzwątrobową cholestazę ciężarnych. Wszystkie z wymienionych chorób, poza uporczywymi wymiotami, występują w 2. połowie ciąży, głównie w 3. trymestrze. Zespół HELLP może pojawić się nawet po porodzie, natomiast ostre stłuszczenie wątroby ciężarnych może po rozwiązaniu ciąży wymagać przeszczepienia wątroby z powodu jej niewydolności. Odróżnienie chorób wątroby związanych z ciążą od innych typów uszkodzenia wątroby ma znaczenie zasadnicze, bowiem tylko w przypadku tych pierwszych właściwym postępowaniem jest przedterminowe zakończenie ciąży.

Fizjologiczna ciąża powoduje szereg zmian enzymatycznych, metabolicznych i hemodynamicznych, które mogą sugerować nieistniejącą lub maskować istniejącą chorobę wątroby. Układ krążenia u kobiet w ciąży, podobnie jak w marskości wątroby, ma charakter hiperkinetyczny, bowiem objętość osocza i objętość wyrzutowa serca zwiększają się o 35-50%. Czynniki hemodynamiczne wraz z hiperestrogenizmem sprawiają, że u zdrowych ciężarnych obserwuje się skórne pajączki naczyniowe i rumień dłoni, a nawet mogą pojawić się małe żylaki przełyku. Z powodu hiperwolemii stężenie osoczowe albumin i hemoglobiny jest zmniejszone, a z powodu fizjologicznej insulinooporności może zwiększyć się stężenie triglicerydów. Podwyższona aktywność fosfatazy zasadowej w 3. trymestrze ciąży jest zjawiskiem fizjologicznym z powodu syntezy tego enzymu w łożysku oraz zwiększonej aktywności osteoblastów.

Złożoność postępowania w chorobach wątroby u kobiet w ciąży wymaga ścisłej współpracy położników z gastroenterologami/hepatologami, a zasady leczenia muszą uwzględniać bezpieczeństwo matki i płodu.

Niepohamowane wymioty ciężarnych

Uporczywe wymioty występujące w trakcie ciąży bywają przyczyną hospitalizacji z powodu zaburzeń elektrolitowych, niedożywienia i ponad 5% spadku masy ciała. Częstość występowania niepohamowanych wymiotów ciężarnych ocenia się na 0,3-2% i pojawiają się one najczęściej między 4. i 10. tygodniem, ustępując zwykle ok. 20 tygodnia ciąży. W ok. 10% przypadków wymioty utrzymują się w całej ciąży i ustępują dopiero po jej rozwiązaniu.

W patogenezie wymiotów ciężarnych bierze się pod uwagę czynniki hormonalne (gonadotropina kosmówkowa, estrogeny, prolaktyna), immunologiczne i genetyczne, lecz nie wiadomo, które z nich odgrywają decydującą rolę. Objawy wątrobowe występują u ok. 50% ciężarnych z niepohamowanymi wymiotami. Zwykle są one dyskretne i polegają na umiarkowanym wzroście aktywności aminotransferaz, czasem jednak ALT osiąga poziom w zakresie 400-2000 IU/l, czym naśladuje ostre wirusowe lub autoimmunologiczne zapalenie wątroby. Towarzyszącym objawem jest mierne zażółcenie skóry z powodu wzrostu stężenia bilirubiny. Objawy wątrobowe świadczą o ciężkości niepohamowanych wymiotów ciężarnych, jednak uszkodzenie wątroby nie stanowi bezpośredniego zagrożenia dla życia matki lub płodu.

Leczenie niepohamowanych wymiotów ciężarnych polega na nawodnieniu i wyrównaniu niedoborów elektrolitowych i witaminowych. Pacjentki z racji ograniczeń żywieniowych wymagają substytucji tiaminy i kwasu foliowego. Należy unikać czynników nasilających nudności, natomiast serwować częste posiłki o niskiej zawartości lipidów. Czasem konieczne są leki przeciwwymiotne, głównie prometazyna. Inne leki, jak metoklopramid, ondansetron lub kortykosteroidy, również mogą być ostrożnie stosowane. W ciężkich postaciach choroby prowadzi się żywienie parenteralne.

Zespół Budda-Chiariego

W ciąży z powodu przestrojenia hormonalnego dochodzi do zmian koagulologicznych, których część ma charakter prokoagulacyjny, w tym zwiększona synteza wątrobowa czynników krzepnięcia VII, VIII, IX i X oraz zmniejszona synteza antytrombiny III i  białka S. Zmiany te sprawiają, że u osób predysponowanych istnieje skłonność do rozwoju powikłań zakrzepowo-zatorowych. Wynikiem nakładania się „fizjologicznej nadkrzepliwości” ciężarnych na trombofilię genetyczną może być wykrzepianie krwi w żyłach wątrobowych (zespół Budda-Chiariego).

Zespół Budda-Chiariego jest rzadko występującym, chociaż prawdopodobnie również zbyt rzadko rozpoznawanym powikłaniem ciąży. Objawami zespołu Budda-Chiariego jest powiększenie wątroby, ból w prawym nadbrzuszu, obrzęki obwodowe oraz wodobrzusze, chociaż jego spektrum kliniczne jest rozległe od postaci bezobjawowych do ostrej niewydolności wątroby. U większości ciężarnych z zespołem Budda-Chiariego stwierdza się mutację czynnika V Leiden. Leczenie tego zespołu polega na zastosowaniu leków przeciwzakrzepowych i przeciwdziałaniu powikłaniom nadciśnienia wrotnego. Pojawienie się zespołu Budda -Chiariego w jednej ciąży stanowi przeciwwskazanie do kolejnej ciąży.

Źródło: Fragmenty: Hartleb M.: Choroby wątroby występujące w ciąży [w:] Hartleb M.: Tajemnice hepatologii. Przypadki kliniczne wymykające się podręcznikom. T. 2. Wydawnictwo Czelej 2022, s. 417-430.

poprzedni artykuł
następny artykuł
Mukowiscydoza – etiopatogeneza i objawy kliniczne
Seksualność wśród populacji pacjentów z nieswoistymi chorobami zapalnymi jelit