Etiologia

Nie jest w pełni poznana, powszechnie uznaje się jednak, że poza podstawowymi czynnikami natury biologicznej istotną rolę odgrywają czynniki psychospołeczne. U predysponowanych nawet niewielkie wahania w stanie odżywienia mogą prowadzić do spadku stężenia serotoniny w mózgu. Psychologicznymi problemami często obserwowanymi u chorych z anorexia nervosa są: izolacja, depresja, lęki, obsesje, perfekcjonizm i pewna sztywność w zachowaniu.

Epidemiologia

W krajach wysoko rozwiniętych częstość występowania AN szacuje się na 0,3-2% z wyraźną przewagą kobiet (10 : 1 do 4 : 1). AN to w grupie młodzieży w wieku 13-18 lat trzecie pod względem częstości występowania schorzenie, po otyłości i astmie oskrzelowej. Od chwili wybuchu pandemii Covid-19 częstość występowania anoreksji wyraźnie wzrosła i nadal wzrasta. Takiej liczby ciężkich przypadków AN na oddziałach pediatrycznych naszego zespołu klinik nie widzieliśmy od lat.

Umieralność

Umieralność jest znaczna, gdyż sięga 10-20%. Tylko 50% chorych zostaje całkowicie wyleczonych. Z pozostałych 50% chorych wyniszczonych pozostaje 20%, a 25% jest bardzo szczupła. Około 10% chorych jest w przyszłości otyłych lub umiera na skutek wygłodzenia.

Kryteria rozpoznawania

Podstawowymi kryteriami rozpoznawczymi AN są:

• silny lęk przed otyłością lub zwiększeniem masy ciała, nawet w przypadku znacznego jej niedoboru,
• niechęć do utrzymania własnej masy ciała w dolnych granicach normy dla swojego wieku i wzrostu,
• wskaźnik masy ciała (BMI) < 17,5 kg/m2 dla starszej młodzieży,
• nieprawidłowe postrzeganie własnego ciała co do masy, wymiarów i sylwetki lub negowanie aktualnej masy ciała,
• po okresie pokwitania, czyli po pierwszej miesiączce, wtórny jej zanik utrzymujący się przez 3 kolejne miesiące.

Jedną z najbardziej charakterystycznych cech jadłowstrętu psychicznego jest stałe ograniczanie poboru energii (zwłaszcza tłuszczów) w połączeniu z intensywnymi ćwiczeniami fizycznymi (np. „tysiąckrotnym” wrzucaniem małych papierków do kosza z powtarzanego przysiadu) mającymi służyć pozbyciu się nadmiaru tkanki tłuszczowej. Zaczyna się to zwykle od przyjęcia zupełnie racjonalnych zwyczajów i celów, które jednak z czasem wymykają się całkowicie spod kontroli. Ten opis charakteryzuje chorych z restrykcyjnym typem anoreksji. Istnieje jednak nieco odmienny typ jadłowstrętu cechujący się okresowymi napadami żarłoczności/oczyszczania (ang. binge eating disorder – BED).

Czynniki rokownicze

Czynnikami pogarszającymi rokowanie są:

• początek przed 11. r.ż.,
• bardzo znaczny spadek masy ciała w chwili rozpoznania,
• towarzyszące anoreksji napady żarłoczności/oczyszczania.

• krótki okres, w którym przed rozpoznaniem występowały zmiany organiczne oraz konieczność jedynie krótkotrwałego leczenia stacjonarnego,
• dobry kontakt między dzieckiem i rodzicami,
• początek przed uzyskaniem dorosłości.

Następstwa (konsekwencje) i objawy zdrowotne jadłowstrętu psychicznego

Mogą być wielokierunkowe i przedstawiono je w szerokim zarysie poniżej.

Następstwa ogólne:

• odwodnienie,
• hipokaliemia,
• hipomagnezemia,
• hiponatremia,
• nieodwracalna kardiomiopatia i zapalenie mięśni,
• zanik miesiączki,
• osteoporoza,
• deficyty poznawcze,
• zaburzenia nastroju,
• objawy obsesyjno-kompulsywne,
• samobójstwa.

Następstwa związane z restrykcjami kalorycznymi i spadkiem masy ciała to:

• niemożność utrzymania prawidłowej temperatury ciała,
• wydłużenie odcinka QT (czasem przyczyna nagłego zgonu),
• zaburzenia rytmu (nadkomorowe i komorowe, np. częstoskurcz związany i niezwiązany z wysiłkiem),
• wypadanie zastawki mitralnej,
• wysięk osierdziowy,
• opóźnione opróżnianie żołądkowe do gastroparezy włącznie,
• zaparcie,
• wzdęcia,
• hipoglikemia,
• hipercholesterolemia,
• zaburzone testy wątrobowe,
• jałowa leukocyturia,
• niedokrwistość, leukopenia, trombocytopenia,
• zaburzenia wzrastania,
• zanik kory nadnerczy.

Zaburzenia związane z wymiotami:

• alkaloza hipochloremiczna,
• zapalenie przełyku,
• GERD,
• erozje szkliwa,
• zespół Mallory’ego-Weissa,
• pęknięcie żołądka lub przełyku (rzadko),
• zachłystowe zapalenie płuc (rzadko).

Objawy związane z przeczyszczaniem się:

• kwasica hiperchloremiczna,
• hipokalcemia,
• hiperurikemia,
• retencja wody po gwałtownym odstawieniu leków przeczyszczających.

Następstwa jedzenia kompulsywnego (ang. binge eating):

• nadciśnienie,
• nieprawidłowy profil lipidów,
• cukrzyca.

Następstwa związane z realimentacją:

• nocne poty, obfite pocenie się,
• poliuria, nykturia,
• obrzęki obwodowe,
• zespół ponownego odżywienia (ang. refeeding syndrome – RFS).

Wskazania do hospitalizacji

Stan fizyczny i wskaźniki laboratoryjne

• czynność serca < 50/min
• zaburzenia rytmu serca
• ciśnienie krwi < 80/50 mmHg
• hipotensja w pozycji stojącej prowadząca do spadku ciśnienia o 10 mmHg lub wzrostu tętna o > 25/min
• hipokaliemia
• hipofosfatemia
• hipoglikemia
• odwodnienie
• temperatura ciała < 36,1°C
• masa < 80% w stosunku do prawidłowej
• zaburzenia wątrobowe, sercowe lub nerkowe

Psychiatryczne

• myśli lub plany samobójcze
• znikoma motywacja do zdrowienia (pacjenta i/lub rodziny)
• towarzyszące zaburzenia psychiatryczne
• zaabsorbowanie myślami egosyntonicznymi

Inne

• niepowodzenie terapii dziennej (ambulatoryjnej)
• konieczność obserwacji po jedzeniu lub w samotności

Terapia realimentacyjna w ramach oddziału pediatrycznego/gastroenterologicznego

Wczesna terapia żywieniowa z odpowiednią podażą makro- i mikroelementów i dokładne kontrolowanie przyrostów masy ciała są kluczem do zmniejszenia chorobowości i śmiertelności chorych na AN.

Faza realimentacji niesie niestety ze sobą szereg niebezpieczeństw, niekiedy nawet śmiertelnych, a głównym z nich jest zespół ponownego odżywienia (ang. refeeding syndrome – RFS).

Źródło: Fragment: Albrecht P.: Jadłowstręt psychiczny oczami gastroenterologa dziecięcego [w:] P. Albrecht (red.), Gastroenterologia dziecięca. Poradnik lekarza praktyka. Wydanie II. Wydawnictwo Czelej 2023, s. 430-438.