Po raz pierwszy czynnościowe bóle brzucha scharakteryzował John Apley w latach 50. XX w., określając je jako trzy lub więcej epizodów bólowych, zakłócających codzienną aktywność dziecka, albo ból utrzymujący się lub nawracający przez okres przynajmniej 3 miesięcy, a którego etiologia nie została wyjaśniona. W późniejszych latach podejmowano działania zmierzające do scharakteryzowania zaburzeń czynnościowych, co ujęto w formie Kryteriów Rzymskich. Bóle brzucha u dzieci jako odrębne zaburzenie pojawiły się w II modyfikacji Kryteriów Rzymskich, gdzie scharakteryzowano pięć zaburzeń czynnościowych (dyspepsja czynnościowa, zespół jelita nadwrażliwego, zespół czynnościowego bólu brzucha, migrena brzuszna, aerofagia), gdzie ból brzucha był głównym objawem. Dalsze obserwacje wykazały, że 16-35% dzieci, u których czynnościowe bóle brzucha można było rozpoznać na podstawie kryteriów Apleya, nie spełniało warunków wymaganych w II Kryteriach Rzymskich. Dlatego w III modyfikacji tego dokumentu obok zespołu czynnościowego bólu brzucha znajduje się czynnościowy ból brzucha, jako niepełna postać tego zespołu. Aerofagia natomiast została przeniesiona do grupy H1 (Wymioty i aerofagia). Ta modyfikacja zwiększyła zgodność czynnościowych bólów brzucha z kryteriami Apleya do 86%.

Kryteria te różnią się od wymogów dla osób dorosłych ramami czasowymi, gdzie jest warunek utrzymywania się bólów przynajmniej przez 3 miesiące, a początek dolegliwości wystąpił co najmniej na 6 miesięcy przed ustaleniem rozpoznania [1]. Skrócenie w III Kryteriach Rzymskich przedziałów czasowych u dzieci nie tylko w odniesieniu do osób dorosłych, ale także do wcześniejszych II Kryteriów ma na celu szybsze rozpoznanie i włączenie leczenia. Postulowano, że okres 2-miesięczny lepiej odzwierciedla, w porównaniu do takiego samego okresu u osób dorosłych, charakter kliniczny poszczególnych zaburzeń, a szybsze włączenie leczenia zwiększa jego efektywność.

Przewlekły czynnościowy ból brzucha jest zjawiskiem wieloaspektowym (czuciowym, emocjonalnym, poznawczym) wynikającym z nieprawidłowości w czynności neurofizjopatologicznej na poziomie receptorów, rdzenia kręgowego lub korowych ośrodków analizatorowych mogących redukować lub wzmacniać odczuwanie bodźców [2]. Czynnościowym bólem brzucha wg Drossmana [3] określa się przewlekłe lub nawracające dolegliwości niezwiązane z nieprawidłowościami strukturalnymi ani biochemicznymi.

Etiopatogeneza

Przyczyna przewlekłego bólu brzucha nie została wyjaśniona. W literaturze zwraca się uwagę na zaburzenia motoryki jelita grubego bądź czucia trzewnego, względnie interakcji pomiędzy jelitowym a ośrodkowym układem nerwowym z zaburzeniami funkcji szlaków nerwowych oraz nakładających się czynników infekcyjnych lub zaburzeń psychosomatycznych.

U dzieci z czynnościowymi bólami brzucha wykazano wysoką amplitudę skurczową dwunastnicy, większą częstość wędrujących kompleksów motorycznych (migrating motor complex – MMC) z wolniejszym wędrowaniem wzdłuż jelita. Stwierdzono ponadto zmniejszenie aktywności układu współczulnego przy prawidłowej – przywspółczulnego, co dodatkowo nasila amplitudę skurczów perystaltycznych, co również może być jedną z przyczyn bólu brzucha. U dzieci z dyspepsją czynnościową wykazano opóźnione opróżnianie żołądka, zaburzenia koordynacji żołądkowo dwunastniczej oraz czynności mioelektrycznej żołądka (tachygastria, dysrytmia) [4]. Z kolei u dzieci z zespołem jelita nadwrażliwego wykazano opóźnienie czasu pasażu jelitowego. Czynność motoryczna przewodu pokarmowego podlega kontroli na kilku poziomach – jelitowego układu nerwowego, układu wegetatywnego i ośrodkowego układu nerwowego.

Z kolei zaburzenia czucia trzewnego mogą występować na poziomie receptorów, dróg przewodzących, na poziomie układu autonomicznego, oraz zaburzeń percepcji, na poziomie ośrodkowego układu nerwowego. Zaburzenia na poziomie receptorów mogą wynikać z obniżenia progu czucia bólu lub nadmiernej reakcji na bodźce fizjologiczne. Wydaje się, że receptory okrężnicze odpowiedzialne za ból są bardziej wrażliwe na bierne rozciąganie jelita niż na aktywne skurcze mięśni [5]. Bodźce przewodzone drogami współczulnymi i przywspółczulnymi mogą podlegać modyfikacji przez układ siateczkowaty, limbiczny oraz ośrodkowe centra analizatorowe, przez co odczuwanie bólu może być tłumione lub wzmacniane. Wpływ modulujący (wzmacniający lub tłumiący) mają doznania ze strony innych zmysłów – wzroku, słuchu lub powonienia, a także stan emocjonalny i nastrój dziecka. Istotny jest przy tym stan psychiczny pacjenta, obecność stresów, lęków, umiejętność radzenia ze stresem, nawyki kulturowe, przebyte zdarzenia życiowe (np. molestowanie fizyczne lub seksualne), znaczenie bólu w zaistniałej sytuacji życiowej (korzystne, niekorzystne) dla pacjenta. Dzieci te wykazują tendencję do mniej skutecznej strategii radzenia sobie ze stresem. Nadwrażliwość trzewną wykazano u dzieci z IBS i czynnościowym bólem brzucha [6, 7]. W etiopatogenezie wymiotów w migrenie brzusznej wskazywano na możliwość mutacji mitochondrialnego DNA i wtórną niedostateczną produkcję energii w komórkach, czego konsekwencją jest wzmożona odpowiedź podwzgórza na stres z aktywacją ośrodka wymiotnego [8].

Zaburzenia czynności jelit mogą być konsekwencją infekcji jelitowych. Gwee i wsp. [9] wykazali, że objawy zespołu jelita nadwrażliwego utrzymują się przez okres trzech miesięcy u 1/4 chorych po ostrych infekcjach jelitowych. Z tego może wynikać pewna dysregulacja immunologiczna z aktywacją pozapalnego układu cytokin Th 1 ze zmianami ilościowymi limfocytów T w błonie śluzowej [10]. Układ nerwowy moduluje odpowiedź immunologiczną, a z kolei aktywowane limfocyty, monocyty i makrofagi wydzielają szereg cytokin i mediatorów procesu zapalnego wpływających na przewodnictwo nerwowe, a w efekcie na czynność mięśni gładkich jelita. W IBS stwierdzono także niedobór receptorów serotoninowych w komórkach enterochromatofilnych w błonie śluzowej odbytnicy [11]. Zakażenie Helicobacter pylori również może powodować dolegliwości typu dyspeptycznego.

U znacznego procenta dzieci z nawracającymi bólami brzucha wykazano nietolerancję laktozy. Obserwowano u nich poprawę po wyłączeniu laktozy z diety. U pacjentów z IBS częściej nietolerancję laktozy obserwowano w krajach Europy Południowej, a z kolei w krajach skandynawskich – częściej nietolerancję fruktozy i sorbitolu [12].

W IBS i nawracających bólach brzucha w badaniach psychologicznych obserwowano wyższy poziom lęku i depresji. Dodatkowo niepokój wykazywany przez rodziców potęgował odczuwane dolegliwości przez dzieci. Doznania lękowe mogą wzmagać się przez takie pochopne działania, jak zwalnianie dziecka z zajęć szkolnych lub domowych, oraz niepewność w postępowaniu lekarskim i wynikającym z tego wykonywaniem coraz bardziej wyszukanych i obciążających badań diagnostycznych. U podłoża bólów brzucha mogą znajdować się nadmierne oczekiwania rodziców w stosunku do dziecka lub trudności szkolne.

Na odczuwanie wrażeń bólowych wpływają czynniki genetyczne, środowiskowe i przebyte doświadczenia rodzinne z bólem (np. choroba nowotworowa, poważne zabiegi chirurgiczne). Dolegliwości częściej występują w nieprawidłowo funkcjonującej rodzinie (rodzina rozbita, problemy z alkoholem występujące w rodzinie), przy nadopiekuńczości lub sztywności uczuciowej matki, jak też nieprawidłowo rozwiązywanych konfliktach rodzinnych. U pacjentów dorosłych z zaburzeniami czynnościowymi stwierdzano również przypadki przebytego w dzieciństwie maltretowania lub molestowania seksualnego.

Odczuwanie doznań bólowych, przy braku patofizjologicznych podstaw do ich występowania, określane jest jako somatyzacja. Obniżenie progu odczuwania bólu powoduje, że dziecko zgłasza inne zespoły bólowe, najczęściej bóle głowy i kończyn.

U chorych z IBS zaburzenie motoryki jelit wiąże się z nieprawidłowym uwalnianiem enterohormonów i neuroprzekaźników wpływających na czynność mięśni gładkich jelita. Spośród enterohormonów największe znaczenie przypisuje się cholecystokininie, która nasila motorykę poposiłkową jelita oraz podwyższa ciśnienie w jego świetle. W IBS cholecystokinina nadmiernie zwiększa siłę odruchu żołądkowo-jelitowego, najprawdopodobniej za pośrednictwem ośrodkowego układu nerwowego. Aktywność skurczowa występująca w IBS jest jakościowo podobna do występującej u osób zdrowych – z niewielkimi tylko różnicami, a mianowicie skurcze odcinkowe mogą występować z większą częstością lub trwać dłużej.

Na predyspozycje genetyczne do IBS wskazuje częstsze występowanie tego zaburzenia w rodzinach oraz u bliźniąt jednojajowych, w porównaniu do populacji ogólnej.

Objawy kliniczne i diagnostyka

Na podstawie badań populacyjnych u 507 uczniów gimnazjalnych Hyams i wsp. [13] stwierdzili występowanie bólów brzucha przynajmniej raz w tygodniu u 13-17% badanych, przy czym połowa z nich nie szukała pomocy lekarskiej.

Bóle brzucha najczęściej pojawiają się w dwóch przedziałach wiekowych – u dzieci w wieku 3-6 lat (bez dominacji płci) oraz wczesnym młodzieńczym (częściej u dziewcząt niż u chłopców – 1,4:1) [14].

Nawracające bóle brzucha powodują konsekwencje psychosocjalne. Jedynie 10% z tych dzieci regularnie uczęszcza do szkoły, a u ponad 28% absencja szkolna przekracza 10% czasu szkolnego [15]. Jakość życia tych dzieci jest niższa niż zdrowych rówieśników i zbliżona jest do jakości życia dzieci z przewlekłymi chorobami organicznymi [16]. Dzieci z przewlekłymi bólami brzucha częściej odwiedzają placówki służby zdrowia w celu uzyskania kolejnych opinii, uważając, że lekarz prowadzący przeoczył jakiś objaw lub wynik badania, który mógłby naprowadzić na znalezienie przyczyny choroby. Oczekują kolejnych badań diagnostycznych.

Ból ma charakter kolkowy, nękający, świdrujący, czas jego trwania ogranicza się najczęściej do 3 godzin. U około połowy dzieci bóle trwają poniżej godziny, a u 40% dzieci utrzymują się od 1 do 3 godzin, a jedynie u 10% mogą być ciągłe. Lokalizacja ich jest nieostra, przy czym dolegliwości nasilają się w spoczynku. Towarzyszy im niepokój motoryczny.

Do rozpoznania czynnościowych bólów brzucha istotne jest pozytywne podejście do procesu diagnozowania (diagnoza pozytywna), a nie poprzez wykluczanie różnych jednostek chorobowych przebiegających z bólami brzucha. Jeżeli wywiad i badanie przedmiotowe sugerują czynnościowe tło dolegliwości, to wówczas zaleca się wykonanie kilku badań przesiewowych dla potwierdzenia rozpoznania. Zakres tych badań obejmuje OB lub CRP, morfologię krwi z rozmazem, stężenie bilirubiny oraz kreatyniny, aktywność AlAT, GGTP lub fosfatazy zasadowej i amylazy, badanie bakteriologiczne i parazytologiczne kału, badanie ogólne i bakteriologiczne moczu. Do tej grupy badań podstawowych część autorów zalicza USG brzucha, a także badanie psychologiczne. Proponuje się jednoczesne wykonanie badania serologicznego w kierunku celiakii (przeciwciał endomyzjalnych i przeciw tkankowej transglutaminazie) [17]. Poinformowanie rodziców i pacjenta o tym, że prawidłowe wyniki wykonanych badań będą potwierdzeniem rozpoznania jest ważne dla uspokojenia ich, a jednocześnie zapobiegnie naleganiu na wykonywanie coraz bardziej wyszukanych i kosztownych badań specjalistycznych. Bardzo pomocne jest zwrócenie uwagi na „czerwone flagi” z wywiadu i badania przedmiotowego (tab. I), które ostrzegają przed zbyt pochopnym rozpoznaniem czynnościowego podłoża dolegliwości. Wskazuje się, że przy nieobecności czerwonych flag, badania diagnostyczne, takie jak endoskopia, USG, pH-metria są mało przydatne dla rozpoznania tła bólów brzucha [18].

Pediatryczne zaburzenia czynnościowe z bólami brzucha, jako dominującym objawem zostały zestawione w III Kryteriach Rzymskich w grupie H2, w której wyróżnia się cztery poniżej omówione zespoły zaburzeń [19].

II Kryteria Rzymskie zawierały ściśle określone warunki wymagane do rozpoznania zespołu czynnościowego bólu brzucha. Część dzieci z czynnościowymi bólami brzucha spełniała te warunki tylko częściowo. Występuje duża zmienność co do ciężkości i fenotypowej prezentacji wyłącznie czynnościowych bólów brzucha, dlatego w III klasyfi kacji zdecydowano się rozdzielić ten zespół na dwa odrębne zaburzenia – czynnościowy ból brzucha i zespół czynnościowego bólu brzucha, co ułatwi dokładniejsze zakwalifikowanie pacjentów z czynnościowym bólem brzucha do jednego z dwóch wyodrębnionych zaburzeń.

Piśmiennictwo