Wytyczne ACG – ryzyko okołooperacyjne i postępowanie u pacjentów z marskością wątroby

ACG clinical guideline: Perioperative risk assessment and management in patients with cirrhosis

Nadim Mahmud, Zachary P. Fricker, Lisa M. McElroy, Emad Qayed, Robert J. Wong, George N. Ioannou

Streszczenie

Poniższe wytyczne mają na celu zaprezentowanie kompleksowego postępowania podczas oceny okołozabiegowej i leczenia zabiegowego w grupie pacjentow z marskością wątroby. Ze względu na szczegolne czynniki ryzyka występujące w tej grupie pacjentow wytyczne te kładą nacisk na wielodyscyplinarne ujęcie oceny przedoperacyjnej, opieki okołooperacyjnej i monitorowania pooperacyjnego. Przy tworzeniu wytycznych szczegolną uwagę zwrocono na zaawansowanie choroby wątroby, choroby wspołistniejące i czynniki specyficzne dla zabiegu operacyjnego, z uwzględnieniem stosowania sprawdzonych skal, m.in. skali VOCAL-Penn, co ma na celu indywidualną stratyfikację ryzyka zabiegu. Poniższe zalecenia podkreślają istotne aspekty strategii postępowania przedoperacyjnego, w tym odpowiednie leczenie żywieniowe, leczenie nadciśnienia wrotnego, korekcję zaburzeń krzepnięcia oraz leczenie zespołu kruchości i sarkopenii. U pacjentow ze zdekompensowaną marskością wątroby zabieg wytworzenia wewnątrzwątrobowego zespolenia wrotno-układowego (transjugular intrahepatic portosystemic shunt – TIPS) może zmniejszyć ciśnienie wrotne i ryzyko związane z zabiegiem chirurgicznym. Planowe operacje, np. cholecystektomia czy operacje przepuklin brzusznych, są zalecane w wybranej grupie pacjentow ze skompensowaną marskością wątroby. W razie dużego ryzyka okołooperacyjnego warto rozważyć alternatywne metody leczenia. Wytyczne podkreślają znaczenie wykonywania operacji w dużych ośrodkach z doświadczeniem w leczeniu pacjentow z marskością wątroby i kładą nacisk na wielospecjalistyczne podejście przy podejmowaniu decyzji o zabiegu na podstawie obiektywnej oceny ryzyka. Ponadto zalecenia odnoszą się do specyficznych zagadnień związanych z daną procedurą zabiegową, w tym operacji bariatrycznych i kardiochirurgicznych w tej grupie pacjentow. Dzięki oparciu na dowodach naukowych i opiniach ekspertow niniejsze wytyczne mają na celu poprawę wynikow leczenia chirurgicznego i usprawnienie podejmowania decyzji klinicznych w rosnącej populacji pacjentow z marskością wątroby poddających się zabiegom operacyjnym.

AGA clinical practice update on the management of ascites, volume overload, and hyponatremia in cirrhosis: expert review – omówienie wytycznych

AGA clinical practice update on the management of ascites, volume overload, and hyponatremia in cirrhosis: expert review – overview of the guidelines

Anna Parfieniuk-Kowerda

Streszczenie

W 2025 r. Amerykańskie Towarzystwo Gastroenterologiczne (American Gastroenterological Association – AGA) przedstawiło aktualizację wytycznych dotyczących postępowania w marskości wątroby powikłanej wodobrzuszem, przewodnieniem (retencją płynów) i hiponatremią. Rekomendacje AGA dotyczące najlepszej praktyki klinicznej zostały zwięźle opracowane na podstawie przeglądu opublikowanego piśmiennictwa i opinii ekspertów oraz zatwierdzone przez zarząd i wyznaczony komitet naukowy ekspertów AGA. W związku z pominięciem etapu przeprowadzenia formalnych przeglądów systematycznych zaleceniom tym nie przypisano oficjalnych ocen jakości danych ani siły przedstawionych dowodów. Zaprezentowane w niniejszym artykule wytyczne AGA omówiono szczegółowo z zachowaniem pierwotnego układu rekomendacji AGA, przeanalizowano w odniesieniu do rekomendacji Europejskiego Towarzystwa Badań nad Wątrobą (European Association for the Study of the Liver – EASL) dotyczących leczenia zdekompensowanej marskości wątroby z 2018 r. i żywienia w marskości wątroby z 2019 r. oraz praktycznych aspektów związanych z opieką zdrowotną, a także dostępnością leków i procedur zabiegowych w Polsce.

Abstract

In 2025, the American Gastroenterological Association (AGA) issued an updated guideline on the management of cirrhosis complicated by ascites, fluid overload (fluid retention), and hyponatremia. The AGA’s best-practice clinical recommendations were formulated concisely on the basis of a review of the published literature and expert opinion, and were approved by the AGA governing board and its designated scientific expert committee. Because a formal systematic review process was not undertaken, these recommendations were not assigned official ratings of evidence quality or strength. The AGA guideline presented below is discussed in detail, preserving the original structure of the AGA recommendations, and is analyzed in relation to the 2018 recommendations of the European Association for the Study of the Liver (EASL) on the management of decompensated cirrhosis and the 2019 EASL recommendations on nutrition in cirrhosis, as well as in relation to practical considerations concerning healthcare delivery and the availability of medications and interventional procedures in Poland.

Omówienie amerykańskich rekomendacji dotyczących żywienia w chorobach wątroby. ACG clinical guideline: Malnutrition and nutritional recommendations in liver disease 2025

Review of the ACG 2025 clinical guideline on malnutrition and nutritional recommendations in liver disease

Dagmara Bogdanowska‑Charkiewicz

Streszczenie

Wytyczne American College of Gastroenterology (ACG) z 2025 r. dotyczące niedożywienia i zaleceń żywieniowych w chorobach wątroby podkreślają ważne znaczenie oceny stanu odżywienia oraz wczesnej interwencji żywieniowej u pacjentów z przewlekłymi chorobami wątroby, zwłaszcza z marskością, chorobą wątroby związaną z alkoholem oraz stłuszczeniowym zapaleniem wątroby związanym z zaburzeniami metabolicznymi (MASH). Niedożywienie, w tym sarkopenia i otyłość sarkopeniczna, jest częstym i niedostatecznie rozpoznawanym powikłaniem, które pogarsza rokowanie, zwiększa ryzyko powikłań, wydłuża hospitalizację oraz niekorzystnie wpływa na wyniki leczenia przed przeszczepieniem wątroby i po nim. Wytyczne zwracają uwagę na ograniczoną przydatność klasycznych wskaźników antropometrycznych i laboratoryjnych oraz zalecają rutynową ocenę masy i siły mięśniowej. Wśród najważniejszych zaleceń znalazły się: wczesne wdrażanie doustnego lub dojelitowego wsparcia żywieniowego, unikanie ograniczania podaży białka nawet u pacjentów z encefalopatią wątrobową, preferowanie białka roślinnego u wybranych chorych, stosowanie aminokwasów rozgałęzionych (BCAA) oraz wprowadzenie późnych przekąsek wieczornych w celu ograniczenia nocnego katabolizmu. Dokument podkreśla, że leczenie żywieniowe powinno stanowić integralny element kompleksowej opieki hepatologicznej.

Abstract

The 2025 American College of Gastroenterology (ACG) guideline on malnutrition and nutritional recommendations in liver disease emphasizes the central role of nutritional assessment and early nutritional intervention in patients with chronic liver diseases, particularly cirrhosis, alcohol-associated liver disease, and metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease (MASH). Malnutrition, including sarcopenia and sarcopenic obesity, is a common and underrecognized complication that worsens prognosis, increases the risk of complications, prolongs hospitalization, and adversely affects outcomes before and after liver transplantation. The guideline highlights the limited usefulness of traditional anthropometric and laboratory markers and recommends routine assessment of muscle mass and muscle strength. The main recommendations include early initiation of oral or enteral nutritional support, avoidance of protein restriction even in patients with hepatic encephalopathy, preference for plant-based protein in selected patients, use of branched-chain amino acids (BCAA), and implementation of late evening snacks to reduce nocturnal catabolism. The document underscores that nutritional therapy should be regarded as an integral component of comprehensive hepatology care.

Szybka redukcja masy ciała u chorych z MASLD – korzyści, zagrożenia

Rapid weight loss in patients with MASLD – benefits, risks

Anatol Panasiuk

Streszczenie

Stłuszczeniowa choroba wątroby związana z dysfunkcją metaboliczną (metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease – MASLD) jest obecnie najczęstszą przewlekłą chorobą wątroby na świecie i należy do najważniejszych powikłań otyłości oraz zespołu metabolicznego. Redukcja masy ciała pozostaje podstawową metodą leczenia MASLD, a jej skuteczność w zmniejszaniu stłuszczenia, aktywności zapalnej i włóknienia wątroby została potwierdzona w licznych badaniach klinicznych. W ostatnich latach dynamicznie wzrosła liczba pacjentów osiągających szybką utratę masy ciała dzięki zastosowaniu agonistów receptora glukagonopodobnego peptydu 1 (glucagon-like peptide 1 – GLP-1), podwójnych agonistów glukozozależnego polipeptydu insulinotropowego (glucose-dependent insulinotropic peptide – GIP) i GLP-1, diet bardzo niskokalorycznych oraz chirurgii bariatrycznej. Tak intensywna redukcja masy ciała prowadzi do szybkiego zmniejszenia zawartości kwasów tłuszczowych w hepatocytach, poprawy insulinowrażliwości i regresji zmian zapalno-włóknistych. Jednocześnie może zwiększać ryzyko utraty beztłuszczowej masy ciała, rozwoju sarkopenii, kamicy i mikrolitiazy żółciowej, niedoborów żywieniowych oraz przejściowych zaburzeń biochemicznych. Coraz więcej danych wskazuje, że o skuteczności i bezpieczeństwie terapii decydują nie tylko stopień redukcji masy ciała, lecz także tempo jej utraty i skład traconej masy. U pacjentów z wysokim ryzykiem powikłań żółciowych zasadne jest rozważenie profilaktycznego stosowania kwasu ursodeoksycholowego (ursodeoxycholic acid – UDCA), którego skuteczność w ograniczaniu ryzyka kamicy i mikrolitiazy podczas intensywnej redukcji masy ciała została potwierdzona w badaniach klinicznych.

Abstract

Metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease (MASLD) is currently the most common chronic liver disease worldwide and one of the most significant complications of obesity and metabolic syndrome. Weight reduction remains the primary treatment for MASLD, and its efficacy in reducing hepatic steatosis, inflammatory activity, and liver fibrosis has been confirmed in numerous clinical trials. In recent years, the number of patients achieving rapid weight loss through the use of glucagon-like peptide 1 (GLP-1) receptor agonists, dual glucose-dependent insulinotropic peptide (GIP) and GLP-1 agonists, very-low-calorie diets, and bariatric surgery has increased dynamically. Such intensive weight reduction leads to a rapid decrease in hepatocyte fatty acid content, improved insulin sensitivity, and the regression of inflammatory and fibrotic changes. Simultaneously, it may increase the risk of lean body mass loss, sarcopenia, gallstone disease and biliary microlithiasis, nutritional deficiencies, and transient biochemical abnormalities. Growing evidence indicates that the efficacy and safety of therapy are determined not only by the degree of weight reduction, but also by the rate of weight loss and the composition of the lost mass. In patients at high risk of biliary complications, it is appropriate to consider the prophylactic use of ursodeoxycholic acid (UDCA), whose efficacy in reducing the risk of gallstone formation and microlithiasis during intensive weight reduction has been confirmed in clinical trials.

63-letni mężczyzna z mięsakiem gładkokomórkowym przestrzeni zaotrzewnowej

Retroperitoneal leiomyosarcoma in 63-year-old patient with abdominal pain

Rafał Kucharski, Julia Arct, Kamila Milewska, Andrzej Dąbrowski

Streszczenie

Mięsak gładkokomórkowy przestrzeni zaotrzewnowej (retroperitoneal leiomyosarcoma – RLMS) jest rzadkim nowotworem złośliwym, w którym możliwości terapeutyczne są ograniczone, a rokowanie pozostaje niepomyślne. Poniżej opisano przypadek 63-letniego mężczyzny, który zgłosił się na szpitalny oddział ratunkowy z powodu bólu brzucha. W tomografii komputerowej (TK) wykazano masę zaotrzewnową (51 mm × 96 mm × 105 mm) naciekającą na żyłę główną dolną. Wyniki biopsji i badania histopatologicznego potwierdziły rozpoznanie mięsaka gładkokomórkowego. W ciągu 13 miesięcy zastosowano cztery kolejne linie leczenia systemowego: chemioterapię według protokołu ADIC, gemcytabinę z docetakselem, trabektedynę oraz pazopanib. W pierwszych 3 miesiącach choroby pacjent przeszedł trzy epizody zakrzepowo-zatorowe. Artykuł przedstawia wyzwania w diagnostyce i leczeniu tak rzadko występującego nowotworu.

Abstract

Retroperitoneal leiomyosarcoma (RLMS) is a rare malignancy with limited therapeutic options and a poor prognosis. We report the case of a 63-year-old man who presented to the emergency department with abdominal pain. Computed tomography (CT) revealed a retroperitoneal mass (51 mm × 96 mm × 105 mm) invading the inferior vena cava. Biopsy and histopathological examination confirmed the diagnosis of leiomyosarcoma. Over a period of 13 months, four successive lines of systemic therapy were administered: ADIC-protocol chemotherapy, gemcitabine with docetaxel, trabectedin, and pazopanib. During the first three months of the disease, the patient experienced three thromboembolic episodes. This article discusses the challenges associated with the diagnosis and treatment of this rare tumor.

Standardy ochrony małoletnich oraz rozszerzona weryfikacja pracowników w podmiotach leczniczych

Sylwia Kiełbasa