Postępowanie w przypadku popromiennego krwawienia z odbytnicy
Tłumaczenie artykułu: Management of radiation-induced rectal bleeding
Liboria Laterza, Paolo Cecinato, Alessandra Guido, Alessandro Mussetto, Lorenzo Fuccio
Tłum.: Marzena Konopko
 

Choroba popromienna miednicy jest jednym z najcięższych powikłań występujących po radioterapii raków zlokalizowanych w miednicy. Najczęstszym objawem jest krwawienie z odbytnicy, które istotnie obniża jakość życia pacjentów. Strategie terapeutyczne są często lekceważone, a wśród metod terapeutycznych wyróżniamy leczenie zachowawcze, endoskopowe oraz leczenie tlenem hiperbarycznym. W większości przypadków krwawienie z odbytnicy przebiega łagodnie, ustępuje samoistnie i nie wymaga żadnego leczenia.

W przypadku istotnych klinicznie krwawień (niedokrwistość) leczenie rozpoczynamy od środków zmiękczających masy kałowe, wlewek z sukralfatu i metronidazolu. Przy braku skuteczności leczenia zachowawczego kolejną uzasadnioną i komplementarną strategią jest leczenie endoskopowe reprezentowane głównie przez koagulację plazmą argonu lub leczenie tlenem hiperbarycznym. Pomimo braku wysokiej jakości badań potwierdzających skuteczność takiego leczenia pacjenci powinni być zapewnieni o możliwościach terapeutycznych, które w większości przypadków są skuteczne, jeśli są przeprowadzane w ośrodkach referencyjnych. 

Słowa kluczowe: krwawienie, choroba popromienna miednicy małej, endoskopia, leczenie tlenem hiperbarycznym 
Komentarz: Dr n. med. Andrzej Baniukiewicz 

Przetrwała biegunka – wciąż poważny problem zdrowotny w krajach rozwijających się 
Tłumaczenie artykułu: Persistent diarrhea: still a serious public health problem in developing countries
Ulysses Fagundes-Neto
Tłum.: Agnieszka Świdnicka-Siergiejko 

Biegunka wciąż odpowiada za wysoką śmiertelność i chorobowość dzieci poniżej 5. roku życia. Przedłużający się ostry epizod może powodować zaburzenia trawienia i wchłaniania, a tym samym niedożywienie, zwiększając ryzyko zgonu. Celem tego artykułu przeglądowego jest przedstawienie najnowszej wiedzy dotyczącej przetrwałej biegunki, co może przyczynić się do zmniejszenia częstości jej występowania. Biegunkę mogą powodować różne czynniki etiologiczne, takie jak wirusy, bakterie i pasożyty. Aby zapobiegać jej przedłużaniu się, leczenie powinno być skierowane na unikanie zaburzenia wchłaniania składników pokarmowych w połączeniu z uzupełnianiem strat wodno-elektrolitowych. W przeważającej większości przypadków antybiotyki nie są wskazane. W celu zmniejszenia chorobowości/śmiertelności z powodu chorób biegunkowych u dzieci poniżej 5. r.ż. promowanymi metodami są: karmienie piersią, wprowadzenie bezpiecznych strategii dietetycznych, aby zapobiegać niedożywieniu białkowo-kalorycznemu, a także poprawa warunków sanitarnych i higieny. 

Słowa kluczowe: niedożywienie, chorobowość, śmiertelność, biegunka, przetrwała biegunka, nadwrażliwość pokarmowa, karmienie piersią 
Komentarz: Prof. dr hab. n. med. Jerzy Socha 

Czy wiemy wszystko na temat świądu odbytu?
Do we know everything about pruritus ani?
Małgorzata Kołodziejczak, Anna Wiączek, Jacek Kowalczyk 

Świąd odbytu dotyczy od 1 do 5% populacji, jednak ze względu na to, że jest to dolegliwość wstydliwa, dane epidemiologiczne mogą być znacznie zaniżone. Aż w około 75% przypadków rozpoznawany jest tzw. świąd idiopatyczny, który można zdefiniować dopiero po przeprowadzeniu dokładnej diagnostyki eliminacyjnej. Świąd wtórny jest związany z określonymi stanami chorobowymi. Do przyczyn wywołujących świąd wtórny należą czynniki pokarmowe, choroby odbytu, zakażenia bakteryjne i grzybicze skóry okolicy odbytu, zakażenia pasożytami, choroby dermatologiczne, choroby ogólnoustrojowe, nieswoiste zapalenia jelit z uporczywą biegunką, niewłaściwa (niedostateczna lub nadmierna) higiena okolicy kroczowej, stany przednowotworowe oraz nowotwory odbytu i odbytnicy, czynniki psychiczne, niektóre leki, alergia. Dużą rolę odgrywa tzw. nieszczelność odbytu, która najczęściej jest skutkiem niewydolności mięśnia zwieracza wewnętrznego. Diagnostyka pacjenta zgłaszającego świąd odbytu opiera się na wywiadzie, ogólnym badaniu przedmiotowym i szczegółowym badaniu proktologicznym oraz, w razie potrzeby, dodatkowych badaniach diagnostycznych. Leczenie pacjenta ze świądem jest skomplikowane i często wymaga podejścia interdyscyplinarnego: internisty, chirurga koloproktologa, ginekologa, dermatologa, a także psychiatry.

 

Pruritus ani affects 1 to 5% of the population but because of the fact that this is an embarrassing ailment, epidemiological data can be significantly underestimated. In as much as about 75% of cases so called idiopathic pruritus is diagnosed, which can be identified only after a thorough diagnosis by exclusion. Secondary pruritus is associated with specific pathological conditions. Factors that cause secondary pruritus include nutritional agents, rectal diseases, bacterial and fungal infections of the perianal skin, parasitic infections, dermatological diseases, systemic diseases – non-specific inflammatory bowel disease with persistent diarrhea, inadequate (insufficient or excessive) hygiene of the crotch, precancerous conditions and cancers of the anus and rectum, psychological factors, certain medications, allergies. A major role is played by so called anal leakage, which usually is the result of failure of the internal sphincter muscle. Diagnosis of patient with pruritus ani is based on history, general physical examination and detailed proctologic examination, and if necessary, additional diagnostic tests. Treatment of patients with pruritus is complex and often requires an interdisciplinary approach: of internist, colorectal surgeon, gynecologist, dermatologist and also psychiatrist. 

Słowa kluczowe: świąd odbytu, świąd idiopatyczny, badanie proktologiczne
Key words: pruritus ani, idiopathic pruritus, proctological examination 

Współczesne zasady leczenia zespołu jelita drażliwego
Current treatment options for irritable bowel syndrome
Władysław Januszewicz, Witold Bartnik

Zespół jelita drażliwego (ZJD) jest częstą chorobą o złożonej i nie do końca wyjaśnionej etiologii. Choroba ta charakteryzuje się przewlekłym bólem lub dyskomfortem w jamie brzusznej, zmiennym rytmem wypróżnień i wzdęciem. Rozpoznanie opiera się na spełnieniu kryteriów klinicznych zwanych kryteriami rzymskimi III. Wyróżnia się trzy główne postaci choroby w zależności od dominujących objawów: postać biegunkową, zaparciową oraz mieszaną. Pomimo pomyślnego rokowania chorzy na ZJD mają znacznie obniżoną jakość życia. Patofizjologia choroby nie jest w pełni poznana, co znacznie utrudnia leczenie przyczynowe. Nowe leki znajdują zastosowanie głównie w leczeniu dolegliwości związanych z tą chorobą. Niniejsza praca ma na celu przedstawienie współczesnych możliwości leczenia ZJD, z uwzględnieniem zarówno leków stosowanych dotychczas, jak i nowo zarejestrowanych, oraz metod niefarmakologicznych (interwencje dietetyczne, leczenie psychologiczne i probiotyki). Omówiony jest również wpływ placebo oraz znaczenie relacji lekarz–pacjent.

 

Irritable bowel syndrome (IBS) is a highly prevalent disorder of complex etiology. The disease is characterized by chronic abdominal pain or discomfort and altered bowel function, often accompanied by bloating. The diagnosis is based on clinical criteria (Rome III criteria). Three main subtypes of IBS are characterized according to the predominant bowel habit: diarrhea-predominant, constipation-predominant and mixed. Although the prognosis is good, IBS significantly reduces patient’s quality of life. Since pathophysiology of IBS remains incompletely defined, proper causative treatment is limited. New therapies are focused mainly on improving symptoms of IBS. This article will review the latest therapeutic options for the treatment of IBS, including both currently used and newly registered drugs, but also nonpharmacological approaches (dietary interventions, psychological treatment and probiotics). The role of placebo and physician – patient relationship is also discussed.

Słowa kluczowe: zespół jelita drażliwego, leczenie farmakologiczne, techniki psychologiczne, dieta
Key words: irritable bowel syndrome, pharmacotherapy, psychological techniques, diet 

Zaburzenia krzepnięcia – co nowego w praktyce gastroenterologicznej?
Coagulation disorders - what's new in gastroenterological practice?
Paweł Rogalski

Streszczenie
Zaburzenia funkcji układu hemostazy stanowią szeroki problem interdyscyplinarny. Wiele z nich spotykanych jest w codziennej praktyce gastroenterologicznej i ma znaczenie szczególnie u pacjentów poddawanych zabiegom endoskopowym.
Coraz więcej danych wskazuje, że u pacjentów z niewydolnością wątroby nie występuje naturalna „antykoagulacja”, jak dotychczas sądzono. Koncepcję tę potwierdzają obserwacje kliniczne wskazujące, że chorzy z marskością wątroby nie są chronieni przed zakrzepicą, a nawet mają podwyższone ryzyko występowania incydentów zakrzepowych. Ze względu na złożony charakter zaburzeń układu krzepnięcia u chorych z marskością wątroby wymagają oni zindywidualizowanego podejścia, które powinno uwzględniać zarówno podwyższone ryzyko krwawienia, związane np. z obecnością żylaków przełyku, jak i skłonność do zakrzepicy, szczególnie w obrębie układu wrotnego wątroby.
Coraz większa liczba pacjentów na całym świecie wymaga stosowania przewlekłego leczenia przeciwzakrzepowego. W ostatnich latach wprowadzono kilka nowych grup leków przeciwkrzepliwych oraz nowe leki przeciwpłytkowe. Postępowanie w przypadku pacjentów przyjmujących leki przeciwzakrzepowe powinno uwzględniać zarówno ryzyko krwawienia związane z procedurą endoskopową, jak i podwyższone ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych wynikające z przerwania leczenia przeciwzakrzepowego.

W artykule przedstawiono aktualne zalecenia dotyczące najczęściej spotykanych zaburzeń układu hemostazy w codziennej praktyce gastroenterologicznej.

Abstract
Coagulation disorders are wide interdisciplinary problem. Many of them are encountered in daily gastroenterological practice and are particularly important in patients undergoing endoscopic procedures.

Increasing number of data indicate that in patients with chronic liver disease there is no natural „anticoagulation”, as previously thought. This concept is confirmed by clinical observations showing, that patients with cirrhosis are not protected against thrombosis and even they have an increased risk of thrombotic events. Due to the complex nature of coagulation disorders in patients with cirrhosis, these patients require an individualized approach. It should include both an increased risk of bleeding, for example, related to the presence of esophageal varices and the tendency to thrombosis, particularly in portal system.

An increasing number of patients worldwide require long-term anticoagulation. In recent years, several new groups of anticoagulants and new antiplatelet drugs have been introduced. In patients taking anticoagulants one should take into account both the risk of bleeding associated with endoscopic procedure and an increased risk of thromboembolic complications associated with the discontinuation of anticoagulant therapy.

This article presents current recommendations concerning the most common disorders of hemostasis in daily gastroenterological practice. 

Słowa kluczowe: antykoagulanty, endoskopia, krzepnięcie, leki przeciwpłytkowe, marskość wątroby
Key words: anticoagulants, endoscopy, coagulation, antiplatelet drugs, liver cirrhosis 

Skuteczność i bezpieczeństwo pantoprazolu (Nolpaza) w leczeniu pacjentów z chorobą refluksową przełyku – wyniki badania PAN-STAR
Efficacy and safety of pantoprazole (Nolpaza) in the treatment of patients with gastroesophageal reflux disease – results of the PAN-STAR study
Andrzej Dąbrowski

Streszczenie
Około 20% ogólnej populacji osób dorosłych cierpi na chorobę refluksową przełyku (gastroesophageal reflux disease – GERD). W Polsce daje to aktualnie liczbę nieco ponad 6 milionów ludzi dorosłych. Celem badania PAN-STAR była ocena skuteczności i bezpieczeństwa pantoprazolu (Nolpaza) w leczeniu pacjentów z chorobą refluksową przełyku. Było to prospektywne, otwarte badanie fazy IV przeprowadzone w 2 ośrodkach medycznych w Polsce. Pacjentów leczono preparatem Nolpaza (pantoprazol) w tabletkach, w dawce 40 mg dziennie, przez 4 do 8 tygodni – w zależności od tego, czy wypełnione zostały kryteria ustąpienia objawów GERD. Do badania włączono 101 pacjentów: 30 mężczyzn i 71 kobiet; średnia wieku wszystkich pacjentów wynosiła 45,4 ± 15,9 roku. Wiodący objaw (opisany przez pacjenta jako pojawiający się najczęściej i najbardziej kłopotliwy) występował w badanej grupie z następującą częstością: zgaga u 91 (90%) pacjentów, kwaśne regurgitacje u 44 (44%) pacjentów, dysfagia u 3 (3%) pacjentów, ból w okolicy zamostkowej u 11 (11%) pacjentów, ból w nadbrzuszu u 22 (22%) pacjentów, odbijanie u 9 (9%) pacjentów, nudności u 3 (3%) pacjentów i kaszel u 5 (5%) pacjentów. U 33 (33%) pacjentów endoskopowo stwierdzono zapalenie przełyku stopnia A w skali Los Angeles, a u 7 (7%) pacjentów zapalenie przełyku stopnia B. U 61 (60%) pacjentów nie stwierdzono cech zapalenia przełyku. Nasilenie wiodących objawów oceniano w skali 0-10. Średnia intensywność objawów wynosiła 4,61 ± 2,14 w czasie pierwszej wizyty, 1,44 ± 1,42 w czasie drugiej wizyty (po 4 tyg. leczenia) oraz 0,48 ± 0,9 w czasie trzeciej wizyty (po 8 tyg.). Wyniki wskazują, że pantoprazol znacząco łagodził nasilenie wiodącego objawu GERD zgłaszanego przez pacjentów, niezależnie od istnienia lub braku refluksowego zapalenia przełyku. Jakość życia w odniesieniu do odczuwanych przez pacjentów objawów GERD oceniona została w skali 1-10. Średnia wartość jakości życia oceniana była na 4,09 ± 1,32 w czasie pierwszej wizyty, 6,47 ± 2,03 w czasie drugiej wizyty i 7,81 ± 1,8 w czasie trzeciej wizyty, co wskazuje na korzystny efekt terapii pantoprazolem. Terapia Nolpazą 40 mg była dobrze tolerowana, gdyż w trakcie trwania całego badania 98% pacjentów nie zgłosiło żadnych objawów niepożądanych. Podsumowując, wyniki obecnego badania wykazują, że terapia Nolpazą 40 mg jest bezpieczna i prowadzi do całkowitego lub niemal całkowitego ustąpienia objawów GERD oraz znacznej poprawy jakości życia u większości pacjentów. 

In general adult population the prevalence of gastroesophageal reflux disease (GERD) is about 20% what is over 6 million people in Poland. The aim of the PAN-STAR study was to evaluate the efficacy and safety of treatment with pantoprazole (Nolpaza) in patients with GERD. It was prospective, open-label, phase IV study conducted in 2 medical centers in Poland. Patients were treated with 40 mg tablets of Nolpaza (pantoprazole) for 4 to 8 weeks, depending on fulfillment of GERD symptoms improvement criteria. 101 patients have been included into the study; average age 45.4 ± 15.9 years; 30 men and 71 women. The following leading GERD symptoms (described by each patient as the most frequent and troublesome) were found in the study group: heartburn in 91 (90%), acidic regurgitations in 44 (44%), dysphagia in 3 (3%), retrosternal pain in 11 (11%), abdominal pain in 22 (22%), belching in 9 (9%), nausea in 3 (3%) and cough in 5 (5%). Endoscopically, according to the Los Angeles classification, grade A reflux esophagitis was found in 33 (33%) and grade B in 7 (7%) of patients. In 61 (60%) patients there was no esophagitis. The intensity of GERD leading symptoms was measured with the 0-10 scale. The average symptom intensity was 4.61 ± 2.14 at visit 1, 1.44 ± 1.42 at the visit 2 (after 4 weeks of treatment) and 0.48 ± 0.9 at the visit 3 (after 8 weeks). These results indicate that pantoprazole significantly reduced the intensity of leading GERD symptoms, in patients with and without reflux esophagitis. Quality of life related to GERD symptoms has been estimated in 1-10 scale. The average level of qaulity of life was 4.09 ± 1.32 at the visit 1, 6.47 ± 2.03 at the visit 2 and 7.81 ± 1.8 at the visit 3, indicating beneficial effect of pantoprazole treatment. Therapy with Nolpaza 40 mg was well tolerated and 98% of patients reported no adverse events. In conclusion, results of the current study indicate that treatment with Nolpaza 40 mg is safe and in majority of patients causes complete or almost complete reduction of GERD symptoms as well as significantly improves quality of life.

Słowa kluczowe: choroba refluksowa przełyku, pantoprazol, jakość życia
Key words: gastroesophageal reflux disease, pantoprazole, quality of life

Mastocytoza układowa – rzadka przyczyna hepatosplenomegalii
Systemic mastocytosis – rare cause of hepatosplenomegaly
Michał Żorniak, Marek Hartleb, Marek Waluga, Jacek Pająk, Joanna Pilch-Kowalczyk, Grzegorz Helbig, Sławomira Kyrcz-Krzemień

Mastocytoza jest grupą rzadko występujących chorób o znacznych różnicach fenotypowych, których wspólną cechą jest nadmiar komórek tucznych (mastocytów) i ich CD34-pozytywnych prekursorów. Układowa mastocytoza zajmuje skórę, szpik kostny, wątrobę, śledzionę, węzły chłonne lub jelito. Ze względu na dynamikę kliniczną układowej mastocytozy wyróżnia się mastocytozę o łagodnym przebiegu, tlącą się oraz agresywną. W niniejszej pracy opisano pacjenta z agresywną mastocytozą układową, u którego głównymi przyczynami hospitalizacji były splenomegalia i cholestatyczna choroba wątroby.

Abstract
Mastocytosis is a group of rare disorders with variable phenotypes caused by the presence of excessive number of mast cells (mastocytes) and CD34+ mast cell precursors. In systemic mastocytosis different tissues/organs may be involved including the skin, bone marrow, liver, spleen, lymph nodes or bowel. Due to clinical activity three types of systemic mastocytosis may be distinguished i.e., indolent, smoldering and aggressive mastocytosis. In this case report we present a 67-year-old patient with aggressive systemic mastocytosis who was hospitalized for splenomegaly and cholestatic liver disease. 

Słowa kluczowe: ukladowa mastocytoza, hepatosplenomegalia
Key words: systemic mastocytosis, hepatosplenomegaly