Bezpośrednie doustne antykoagulanty (direct oral anticoagulants – DOAC), dzięki większej skuteczności i korzystnemu profilowi bezpieczeństwa, bardziej przewidywalnemu działaniu przeciwkrzepliwemu, niewymagającemu regularnego monitorowania parametrów krzepnięcia i dzięki mniejszemu ryzyku interakcji z pokarmami i innymi lekami w porównaniu z antagonistami witaminy K, są grupą leków przeciwkrzepliwych coraz szerzej stosowaną w niezastawkowym migotaniu przedsionków i chorobie zakrzepowo‑zatorowej. Krwawienie z przewodu pokarmowego należy do poważnych powikłań, a jego leczenie wciąż stanowi wyzwanie dla gastroenterologów z powodu braku standardów postępowania klinicznego. Dane dotyczące bezpieczeństwa procedur endoskopowych u pacjentów otrzymujących DOAC są wciąż skąpe i brakuje klinicznych danych potwierdzających zalecenia postępowania, co z kolei prowadzi do rożnych, często bezpodstawnych i potencjalnie szkodliwych przykładów postępowania wobec chorych przyjmujących doustne antykoagulanty.

Przedstawione w artykule wyniki badań pozwalają na analizę ryzyka krwawienia z przewodu pokarmowego u pacjentów leczonych DOAC i na identyfikację czynników ryzyka u poszczególnych osób w celu indywidualizacji leczenia. Artykuł omawia ponadto zasady postępowania u chorych leczonych DOAC w przypadku powikłań krwotocznych i prezentuje rożne algorytmy postępowania zależnie od możliwości pomiaru osoczowych parametrów krzepnięcia. Ponadto przedstawia zasady postępowania w przypadku konieczności wykonywania procedur endoskopowych u pacjentów leczonych DOAC, zgodnie z obowiązującymi wytycznymi i wynikami badań.

 

Implikacje kliniczne współwystępowania choroby trzewnej i nieswoistych chorób zapalnych jelit
Clinical implications of coexistence of celiac disease and inflammatory bowel diseases
Julia Banasik, Anita Gąsiorowska

Streszczenie
Celiakia, inaczej choroba trzewna, jest glutenozależną enetropatią jelita cienkiego. Jest chorobą autoimmnulogiczną, która występuje u osób z predyspozycją genetyczną. Coraz częściej w literaturze medycznej poruszana jest tematyka współistnienia choroby trzewnej i nieswoistych chorób zapalnych jelit. Praca przedstawia przegląd piśmiennictwa dotyczący częstości współwystępowania obu jednostek chorobowych. Zwraca uwagę na wspólne podłoże patogenetyczne tych chorób, ich wpływ na przebieg i obraz kliniczny oraz omawia problemy diagnostyczne wynikające z współwystępowania opisywanych schorzeń.

Abstract
Celiac disease is a gluten‑dependent enetropathy of the small intestine. It is an autoimmune disease that occurs in people with a genetic predisposition. Coexistence of celiac disease and inflammatory bowel diseases is increasingly discussed in the medical literature. This paper presents a review of literature concerning the frequency of coexistence of both diseases. It pays attention to the common pathogenesis, their influence on the course and clinical picture and discusses diagnostic problems resulting from their coexistence.

 

 

Badanie endoskopowe u chorego bariatrycznego
Endoscopic assessment of the bariatric patient
Adam Janiak, Ewa Małecka‑Panas

Streszczenie
Otyłość jest jednym z największych problemów współczesnej medycyny. Stanowi przyczynę licznych i ciężkich powikłań ogólnoustrojowych, w wielu przypadkach zakończonych zgonem chorego. Udowodniono związek otyłości ze zwiększoną częstością występowania licznych chorób. Leczenie otyłości prowadzone jest obecnie wieloma metodami: modyfikacją trybu życia, odpowiednimi dietami niskokalorycznymi, zestawami intensywnych ćwiczeń fizycznych, farmakologicznie, metodami behawioralnymi i chirurgicznie. Uznaje się jednak, że jedyną metodą gwarantującą długofalowe utrzymanie osiągniętej masy ciała jest leczenie chirurgiczne. Rolą nowoczesnej endoskopii bariatrycznej jest ocena górnego odcinka przewodu pokarmowego przed kwalifikacją chorego do leczenia bariatrycznego, umożliwiająca właściwe jego przygotowanie, co znacząco wpływa na występowanie powikłań pooperacyjnych i śmiertelność pacjentów. Endoskopia służy również do rozpoznawania i leczenia powikłań zabiegów bariatrycznych oraz pooperacyjnego monitorowania chorych. Wprowadzenie endoskopowych zabiegów bariatrycznych pozwoliło na rozszerzenie wskazań ograniczających metody operacyjne. Rosnące doświadczenie w endoskopowym postępowaniu z chorymi bariatrycznymi może skutkować większą skutecznością i wyższym bezpieczeństwem leczenia chorych z otyłością patologiczną.

Abstract
Morbid obesity appears to be one of the greatest dilemmas of contemporary medical care. In numerous cases it contributes to severe systemic complications leading to patient death. Increased morbidity and mortality due to various diseases has been linked to morbid obesity. Complex obesity treatment consists of lifestyle adjustment, introduction of suitable low‑calorie diets, physical activity, pharmacotherapy, behavioural procedures, and surgery. It is claimed that the only one long term effective obesity treatment is surgical management. Modern bariatric endoscopy is targeted at preoperative assessment of the upper gastrointestinal tract leading to proper patient preparation, which in turn results in surgical morbidity and mortality reduction. It is also used as a means of diagnosing and treating bariatric surgery complications, as well as post‑surgical follow‑up. Introduction of endoscopic bariatric procedures could widen the spectrum of indications for treatment, which was previously limited by surgery. Dynamically increasing experience of endoscopists managing morbid obesity patients may have a beneficial effect on overall efficacy and safety of bariatry as a whole.

 

Nowe miejsce probiotyków w eradykacji zakażenia Helicobacter pylori
Probiotics in Helicobacter pylori eradication
Anatol Panasiuk

Streszczenie
O zakażeniu Helicobacter (H.) pylori wiemy od niemal 40 lat, jednak nadal istotnym problemem jest eradykacja uzależniona od wielu czynników, w tym oporności na leki. Dlatego poszukuje się metod, które byłyby pomocne w monitorowaniu tej infekcji. Antybiotykoterapia zwykle kojarzy się nieodłącznie z negatywnymi skutkami dla mikrobioty organizmu człowieka. Jednym ze sposobów zwiększających skuteczność eradykacji jest dodatkowa suplementacja probiotyków. Wykazano, że istnieją drobnoustroje probiotyczne, które mają bezpośrednią zdolność do interakcji z H. pylori. Są to mechanizmy bezpośrednie – tworzenie koagregatów Lactobacillus (L.) reuteri z H. pylori lub poprzez pośrednie oddziaływanie białek, np. bakteriocyn i innych białek o aktywności przeciw H. pylori. Probiotyki wpływają również na mikrobiotę błony śluzowej żołądka, zmieniając warunki na niekorzystne do wzrostu H. pylori. Według konsensusu z Maastricht (2016) zwraca się uwagę na probiotyczne bakterie Lactobacillus reuteri i Saccharomyces (S.) boulardii, które potencjalnie mogą być pomocne w leczeniu zakażenia H. pylori. Dotychczasowe badania wskazują na szczepozależność probiotyków w eliminacji H. pylori. Zastosowanie L. reuteri oraz S. boulardii o synergistycznym działaniu wobec H. pylori zwiększa skuteczność eradykacji o ok. 10‑14% oraz zmniejsza objawy uboczne antybiotykoterapii, zwiększając adherencję pacjentów do terapii.

Abstract
Helicobacter (H.) pylori infection has been known for almost 40 years, however, the most significant problem is its eradication. H. pylori eradication dependents on many factors, drug‑resistance, among others. And therefore we look for new methods that can monitor this infection. Antibiotic therapy is usually connected with adverse reactions on human microbiota. Additional supplementation with probiotics is one of the ways increasing eradication level. It was shown that there are probiotic microorganisms that show direct ability to interact with H. pylori. They are direct – coaggregation of Lactobacillus (L.) reuteri with H. pylori or by indirect – by reaction of proteins, e.g. bacteriocins and other proteins of anti‑H. pylori activity. Probiotics also influence the intestinal mucosa microbiota by changing the conditions to those unfavourable for H. pylori growth. According to the consensus from Maachstrit (2016), probiotic bacteria Lactobacillus reuteri and Saccharomyces (S.) boulardii are considered to be potentially helpful in H. pylori treatment. Current studies point to strain‑dependence of probiotics in H. pylori eradication. The use of L. reuteri and S. boulardii increases the efficiency of eradication by approximately 10‑14% and decreases the adverse reactions of antibiotic therapy and thus increases patients’ adherence to therapy.

 

 

Wrodzony obrzęk naczynioruchowy – podstawy diagnostyki, objawy i leczenie. Proste spojrzenie na trudny temat
Hereditary angioedema – basics of diagnosis, symptoms and treatment. A simple look at a difficult topic
Krzysztof Kuziemski

Streszczenie
Dziedziczny obrzęk naczynioruchowy (hereditary angioedema – HAE) jest rzadko występującą, rodzinną chorobą genetyczną. Schorzenie jest spowodowane mutacjami w genie SERPING1 kodującym inhibitor C1 esterazy (C1‑INH). Brak C1‑INH lub obniżenie jego aktywności prowadzi do jego niedoboru w osoczu, co powoduje nawracające ataki ciężkiego obrzęku naczynioruchowego. HAE występuje z częstością od 1 : 10 000 do 1 : 50 000, jego wystąpienie jest niebezpieczne ze względu na możliwość pojawienia się obrzęku krtani, dróg oddechowych i jamy brzusznej. Obrzęk naczynioruchowy w HAE może lokalizować się obwodowo lub centralnie, obejmując krtań i przewód pokarmowy. Istnieje wiele dobrze znanych czynników wywołujących napady HAE, do których należą: infekcje wirusowe i bakteryjne dróg oddechowych, stres, urazy fizyczne, estrogeny, wykonywanie procedur medycznych, takich jak gastroskopia lub kolonoskopia, oraz przyjmowanie leków z grupy inhibitorów enzymu konwertującego angiotensynę (ACEI). W diagnostyce HAE należy ocenić stężenie składnika C4 dopełniacza. W celu potwierdzenia rozpoznania ocenia się aktywność i stężenie C1‑INH. Zwykle wystąpienie obrzęku HAE nie ustępuje po zastosowaniu leków przeciwhistaminowych i glikosteroidów. Skuteczne w codziennej praktyce jest podawanie dożylne inhibitorów dopełniacza C1 (C1‑INH) lub podskórne antagonistów receptora bradykininy.

Abstract
Hereditary angioedema (HAE) is a rare family genetic disorder. This disorder is caused by mutations in the SERPING1 gene encoding the C1 inhibitor (C1‑INH). Lack of C1‑INH or decline in its activity leads to plasma deficiency, resulting in recurrent attacks of severe swelling angioedema. It is a rare disease with a frequency of 1 : 10 000 to 1 : 50 000 but dangerous because of the possibility of laryngeal, airway closure and abdominal oedema. Angioedema in the HAE may be located peripherally or centrally within the larynx and gastrointestinal tract. There are many well‑known triggers that lead to attacks of HAE, for example: viral and bacterial infections, stress, physical trauma, estrogens, different medical procedures such as gastroscopy and colonoscopy, and angiotensin‑converting enzyme inhibitors (ACEI). The C4 complement component concentration is screened in diagnosis. The activity and concentration of C1‑INH should be assessed to confirm the disorder. Typically attack of HAE does not respond to antihistamines and glucocorticoids. The effective treatment of HEA in every day practise requires using C1 complement inhibitors (C1‑INH) or bradykinin receptor antagonists.

 

 

Stłuszczenie wątroby jako objaw wrodzonej nietolerancji fruktozy – opis przypadku
Liver steatosis as a symptom of hereditary fructose intolerance – a case report
Dominika Kaps‑Kopiec, Irena Jankowska

Streszczenie
Wrodzona nietolerancja fruktozy należy do chorób rzadkich, jest schorzeniem o podłożu genetycznym, dziedziczonym autosomalnie recesywnie. Przyczyną choroby jest deficyt aktywności aldolazy B w wątrobie, jelicie cienkim i w proksymalnym kanaliku nerkowym. Pierwsze objawy – nudności, wymioty, bole brzucha, zaburzenia wzrastania – pojawiają się najczęściej w okresie niemowlęcym, kiedy do diety dziecka zostają wprowadzone pokarmy uzupełniające, takie jak warzywa i owoce. U większości chorych stwierdza się nieprawidłową aktywność aminotransferaz oraz wzmożoną echogeniczność wątroby (stłuszczenie wątroby) w badaniu ultrasonograficznym jamy brzusznej, a także cechy uszkodzenia nerek o typie tubulopatii (zespół Fanconiego). Chociaż badanie molekularne, polegające na znalezieniu patogennej mutacji w genie ALDOB, stanowi potwierdzenie rozpoznania choroby, to zwrócenie uwagi na charakterystyczny wywiad, w którym pojawia się niechęć dziecka do jedzenia owoców i warzyw, może umożliwić wcześniejsze ustalenie właściwego rozpoznania. Szybkie ustalenie rozpoznania jest bardzo istotne, ponieważ nieleczona wrodzona nietolerancja fruktozy może prowadzić do stanów zagrażających życiu, w tym do nagłej hipoglikemii, śpiączki czy ostrej niewydolności wątroby. Omawiając przypadek dziecka z fruktozemią, autorki wskazują, że u dziecka ze stłuszczeniem wątroby i/lub nieprawidłową aktywnością aminotransferaz należy również mieć na uwadze tę rzadką chorobę.

Abstract
Congenital fructose intolerance is an autosomal recessive disorder caused by the deficiency of aldolase B enzyme in liver, small intestine and proximal renal tubule. First symptoms of that disease (such as: nausea, vomiting, stomach pain, failure to thrive, liver steatosis) appear during infancy, when the complementary food like vegetables and fruits is introduced to child’s diet. Most patients have abnormal activity of transaminases and increased echogenicity of the liver in abdominal ultrasound examination as well as features of proximal renal tubulopathy (Fanconi syndrome). Although molecular testing for pathogenic ALDOB mutations confirms the diagnosis of the disease, paying attention to the characteristic history in which the child is reluctant to eat fruit and vegetables may allow for an earlier diagnosis. Prompt diagnosis is important as untreated hereditary fructose intolerance can lead to life‑threatening conditions including: sudden hypoglycemia, coma, and acute liver failure. Treatment involves the elimination of sources of fructose from diet and allows for an appropriate physical and psychological development.
The authors discuss the case of a child with fructosemia and indicate that this rare disease should be considered as a potential diagnosis when during the course of investigation fatty liver and/or abnormal activity of transaminases is revealed.

Choroba Stilla u dorosłych w praktyce gastroenterologicznej – opis przypadku
Still’s disease in adults in gastroenterological practice – a case report
Maria Kopoń, Maria Kłopocka

Streszczenie
Chorobę Stilla u dorosłych definiuje się jako układową postać młodzieńczego idiopatycznego zapalenia stawów o nieznanej etiologii, która przebiega z gorączką, osutką, powiększeniem węzłów chłonnych i śledziony, a także zapaleniem błon surowiczych oraz wielu narządów. Ostra niewydolność wątroby jest rzadką, zagrażającą życiu manifestacją choroby. W pracy przedstawiono przypadek ciężkiego przebiegu choroby Stilla z ostrą niewydolnością wątroby wymagającą przekazania pacjentki do Kliniki Transplantacyjnej.

Abstract
Still’s disease in adults is defined as a systemic form of juvenile idiopathic arthritis of unknown etiology that presents with fever, rash, enlargement of the lymph nodes and spleen, as well as inflammation of the serosa and multiple organs. Acute liver failure is a rare, life‑threatening manifestation of the disease. The paper presents a case of severe course of Still’s disease with acute liver failure requiring the patient to be referred to the Clinic of Transplantology.

 

 

Zespół Alcocka – opis przypadku i przegląd piśmiennictwa
Alcock canal syndrome: a case report and literature review
Magdalena Barańska, Patrycja Dudek, Renata Talar‑Wojnarowska

Streszczenie
Zespół Alcocka, czyli neuralgia nerwu sromowego, charakteryzuje się przewlekłymi bólami krocza i odbytu z allodynią tej okolicy. Dodatkowo obserwowane są zaburzenia w sferze seksualnej i dysfunkcja zwieracza odbytu pod postacią nietrzymania stolca, uczucia niepełnego wypróżnienia lub obecności ciała obcego w odbytnicy. Z powodu niespecyficznego obrazu klinicznego zespół Alcocka wymaga interdyscyplinarnej współpracy w diagnostyce i leczeniu. Bardzo pomocnym narzędziem diagnostycznym jest neurografia metodą rezonansu magnetycznego, mogąca wykazać uszkodzenie nerwu sromowego i asymetrię w jego przebiegu. Potwierdzeniem neuralgii jest ustąpienie dolegliwości klinicznych po blokadzie nerwu sromowego. W leczeniu zespołu Alcocka stosowane są: fizjoterapia dna miednicy, farmakoterapia i chirurgiczna dekompresja włókien nerwowych. W przypadku prezentowanej chorej leczenie zabiegowe okazało się skuteczne, ale okres od wystąpienia pierwszych manifestacji klinicznych do ustalenia rozpoznania wynosił kilka lat. Do poradni gastroenterologicznych rzadko trafiają chorzy z objawami zespołu Alcocka, ale warto znać kryteria jego rozpoznania, aby uniknąć opóźnienia w diagnostyce i terapii.

Abstract
Alcock canal syndrome (pudendal neuralgia) is characterized by chronic pain involving genital and anal area, with associating allodynia of this region. Other symptoms include sexual disorders, anal sphincter dysfunction characterized by fecal incontinence, feeling of incomplete bowel movement or feeling of foreign body in rectum. Due to non‑specific symptoms Alcock canal syndrome involves interdisciplinary approach in diagnosis and treatment. Magnetic resonance neurography imaging is a helpful diagnostic tool, which may be useful in detection of pudendal nerve damage or asymmetry in its course. Clinical symptoms reduction after a neural blockade of the pudendal nerve confirms the diagnosis of pudendal neuralgia. Treatment of Alcock syndrome includes pelvic floor physiotherapy, pharmacotherapy and surgical nerve decompression. In this case presentation surgical treatment of the patient proved to be successful, although the diagnostic process from the onset of clinical symptoms took several years. Patients with pudendal neuralgia rarely visit the gastroenterology clinic, therefore awareness of Alcock canal syndrome symptoms may be useful in undelayed diagnosis and therapy.

 

 

Procedura dotycząca bezpieczeństwa zabiegów inwazyjnych. Okołooperacyjna karta kontrolna
Rafał Patryn